Inngangur

Á heimsvísu getur munn- og tannheilsa verið afar misjöfn milli þjóða. Sjúkdómar í munni eru gjarnan algengari meðal íbúa í þróunarlöndum en í löndum sem teljast þróaðri (1–3). Ástæðan er oftast rakin til takmarkaðs aðgengis að tannheilbrigðisþjónustu sem og hærri tíðni tannsýklu og tannskemmda. Frá seinni helmingi 19. aldar og fram að fyrri heimstyrjöld flykktust Norðurlandabúar til Bandaríkjanna og settust þar að. Á hinn bóginn hafa Norðurlönd tekið á móti mörgum nýbúum undanfarna áratugi, aðallega flóttafólki á flótta undan kúgun, stríði og samfélagslegum óróa í heimalöndum sínum. Í Svíþjóð eru um það bil 17% þjóðarinnar íbúar fæddir í öðrum löndum, á hinum Norðurlöndunum er hlutfallið um það bil 6–15% (4). Því er nauðsynlegt að tannheilbrigðisþjónusta sem boðið er upp á í fjölmenningarlegum nútímasamfélögum Norðurlanda taki tillit til mismunandi uppruna og menningarlegra sjónarmiða og hátternis, ásamt því að tannlæknar þurfa að vera meðvitaðir um að hugsanlega komi nýjar meðferðarþarfir fram. Fjölmenningarlegir þættir eru nú þegar hafðir í huga í tannheilbrigðisþjónustu í Bandaríkjunum, Frakklandi og Bretlandi. Þetta þurfa tannlæknar á Norðurlöndum einnig að gera, t.d. með því að taka tillit til mismunandi matarvenja, sýkinga, menningarbundinna þátta og síðast en ekki síst hegðunar og viðhorfa sem geta haft áhrif á munn- og tannheilsu einstaklinga. Í þessari rýnigrein er lögð áhersla á nokkra af þessum þáttum frá sjónarhóli Norðurlanda. Við fjöllum einnig um hvort ólíkur menningarlegur bakgrunnur, félagslegir eiginleikar og aðrir einstaklingsbundnir þættir leggi mismunandi kröfur á tannheilbrigðiskerfi Norðurlanda. Því gæti þurft að undirbúa starfsfólk í tannlækningum fyrir mögulegar breytingar á meðferðarþörfum hjá sjúklingum með fjölmenningarlegan bakgrunn.

Tannskemmdir

Tannskemmdir eru verulegt alþjóðlegt vandamál. Þrátt fyrir að hægt sé að koma í veg fyrir og meðhöndla tannskemmdir eru þær algengasti sjúkdómur heims að frátöldum smitsjúkdómum. Talið er að um 2,3 milljarðar manna á heimsvísu séu með ómeðhöndlaðar tannskemmdir í fullorðinstönnum og yfir 500 milljónir í barnatönnum (5). Ef ekkert er að gert, geta tannskemmdir valdið verkjum, óþægindum, erfiðleikum við að matast og vannæringu, og geta auk þess leitt til alvarlegra sýkinga. Algengi ómeðhöndlaðra tannskemmda í fullorðinstönnum breyttist nánast ekkert á árunum 1990 til 2010 heldur stóð í stað við u.þ.b. 35% af öllum íbúafjölda heims (6). Alvarleiki tannskemmda er mismunandi eftir löndum, bæði hvað varðar tíðni ómeðhöndlaðra skemmda og skemmda almennt (6).
     Greinilegur munur á tíðni skemmda kemur jafnvel fram innan landa, þar sem sjá má mun á milli ólíkra þjóðarhópa (7). Í Svíþjóð hafa umfangsmiklar rannsóknir sýnt fram á aukna hættu á tannskemmdum meðal innflytjenda, sem einnig er til staðar eftir aðlögun að öðrum þekktum félags- og efnahagslegum þáttum (8, 9). Innflytjendabakgrunnur, til að mynda hjá börnum foreldra sem fæddir eru í öðrum löndum, reyndist vera áhættuþáttur fyrir þróun tannskemmda í framtíðinni, jafnvel þótt börnin væru fædd í Svíþjóð (9). Í rannsókn sem gerð var af Julihn og samstarfsfólki var fylgst með tannheilsu allra 13 ára barna í Stokkhólmi fram til 19 ára aldurs (8). Rannsóknin skoðaði mismunandi tíðni tannskemmda með hliðsjón af því frá hvaða heimshluta feður barnanna komu. Ómarktækur munur kom fram hjá börnum feðra sem fæddir voru annars vegar í Svíþjóð og hins vegar í V-Evrópu. Fyrir alla aðra heimshluta sem feður komu frá (A-Evrópu, Asíu, Afríku, S-Ameríku og öðrum) mátti sjá marktæk tengsl við auknar tannskemmdir hjá börnum yfir rannsóknartímabilið (8). Í annarri stórri rannsókn sem gerð var í Vestur-Gautlandi í Svíþjóð voru nokkrir aðrir félags- og efnahagslegir þættir einnig tengdir við aukna hættu á tannskemmdum hjá börnum og unglingum. Sterk tengsl voru á milli tíðni tannskemmda og fjölskyldna sem reiddu sig á félagsþjónustu og húsnæðisgreiðslur. Tengslin voru aðeins meiri hvað varðar barnatennur, þar sem líkindahlutföll voru 5,16 og 3,60. Líkindahlutfall fyrir fullorðinstennur var u.þ.b. helmingi lægra (9).
     Staðan er svipuð í Danmörku og Svíþjóð. Í einni þversniðsrannsókn í Kaupmannahöfn sem birt var árið 2003 kom fram aukin tíðni tannskemmda hjá börnum og unglingum sem tilheyrðu þjóðernisminnihlutahópum (10). Niðurstöðurnar veittu ítarlegri upplýsingar um þjóðernishópa í Kaupmannahöfn og sýndu meðal annars fram á að tannskemmdir voru algengastar meðal barna af albönskum uppruna. Þær gáfu einnig til kynna mikinn mun á neyslu sykraðra drykkja, sem var meiri hjá þjóðernishópum með háa tíðni tannskemmda (10). Vöntun á fjölþáttagreiningum með aðlögun fyrir öðrum félags- og efnahagslegum þáttum dregur hins vegar úr áreiðanleika þessarar rannsóknar (10). Önnur þversniðsrannsókn í Kaupmannahöfn staðfesti þessar niðurstöður, þar sem fram kom aukning tannskemmda meðal innflytjenda, jafnvel með aðlögun fyrir öðrum félags- og efnahagslegum þáttum (11). Svipað mynstur kom einnig fram í Noregi. Í þversniðsrannsókn sem gerð var á fimm ára börnum í Akershus-sýslu var líkindahlutfall tannskemmda 5,3 þegar foreldri (annað eða bæði) var ekki frá Vesturlöndum (12).
     Hætta á tannskemmdum er breytileg milli ólíkra þjóðernishópa. Þetta á bæði við um samanburð milli landa og milli ólíkra þjóðernishópa innan sama lands. Eins og fram kemur hér að ofan hafa umhverfisáhrif á borð við félags- og efnahagslega þætti skýr orsakatengsl við tannskemmdir. Skilningur á áhrifum erfða á þróun tannskemmda er enn takmarkaður. Þó svo hægt sé að rekja hugsanlegan mun á tíðni tannskemmda til erfðafræðilegs mismunar milli þjóðernishópa eru niðurstöður enn óljósar. Hins vegar eru til tvíburarannsóknir á arfgengi tannskemmda bæði í barna- og fullorðinstönnum (13–16). Munur á arfgengi virðist vera til staðar hvað varðar barnatennur annars vegar og fullorðinstennur hins vegar (13).
     Einnig er nokkuð ósamræmi hvað varðar tannskemmdir í útgefnum heimildum. Í sumum rannsóknum koma áhrif erfða á tannskemmdir fram með skýrum og marktækum hætti, þar sem þróun tannskemmda er rakin til erfða í u.þ.b. 50% tilvika (13, 16). Hins vegar hafa aðrar rannsóknir sýnt að erfðir hafa mjög lítil áhrif á þróun tannskemmda (14, 15). Vissulega væri hægt að tengja þetta ósamræmi í niðurstöðum við skekkjur og ólík rannsóknarsnið. Á hinn bóginn er ekki ólíklegt að áhrif erfðaþátta á tíðni tannskemmda séu breytileg og stafi af breytileika í umhverfi og aðstæðum hjá ólíkum þjóðarhópum. Búið er að greina nokkur sértæk áhættugenasæti (genetic risk loci) sem tengjast þróun tannskemmda (17). Jafnvel eru vísbendingar um að erfðafræðilegan breytileika milli þjóðernishópa megi rekja til genasæta sem tengjast tannskemmdum (18).

Tannhaldssjúkdómar

Sjúkdómar í tannhaldi, þ.e. tannholdsbólga og tann­halds­bólga, eru þeir bólgusjúkdómar sem algengastir eru á heimsvísu. Talið er að a.m.k. 47% fullorðinna einstaklinga í Bandaríkjunum séu með það sem áður kallaðist langvinn tannhaldsbólga (19), og lengi hefur verið álitið að sjúkdómurinn leggist jafnt á karla og konur. Á heimsvísu er áætlað að um 750 milljónir fullorðinna þjáist af alvarlegri tannhaldsbólgu (u.þ.b. 11%): Því er tannhaldsbólga sjötti algengasti sjúkdómurinn í heiminum (20, 21). Nýjustu upplýsingar frá Alþjóða heilbrigðismálastofnuninni (WHO) um 35 til 44 ára einstaklinga með langt gengna tannhaldsbólgu (stig 4 á CPI-kvarðanum (Community Periodontal Index)) sýna að breytileiki er tiltölulega lítill á alheimsvísu, óháð þjóðerni (Mynd 1) (22). Þó er ákveðinn svæðisbundinn breytileiki til staðar, t.d. er hærri tíðni í ákveðnum hlutum Rómönsku Ameríku og Mið-Afríku, um það bil 20%. Tíðni sjúkdómsins er vaxandi fram að 40 ára aldri, eftir það er tíðnin stöðug.
     Ekki hefur dregið úr tíðni tannhaldsbólgu á síðustu áratugum, andstætt því sem almennt gæti verið talið. Tíðnin hefur verið stöðug á alþjóðlegan mælikvarða, en á sama tíma hefur dregið úr algeru tannleysi (20). Algengi tannhaldsbólgu er svolítið breytilegt milli heimshluta, en fjöldi þeirra sem fá alvarlegan sjúkdóm, þ.e. tapa tönnum þrátt fyrir að gripið sé til aðgerða, er um það bil sá sami um allan heim. Í samantekt frá 79 löndum var greint frá óverulegum mun á tíðni tannhaldssjúkdóma, hvort sem litið var til þróunarlanda, iðnvæddra landa eða annarra landa (23). Þetta kemur skýrt fram í vel útfærðum norskum rannsóknum sem oft er vitnað til, þar sem þróun tannhaldssjúkdóma hjá Norðmönnum og plantekruverkafólki á Srí Lanka var borin saman (24). Alvarleg tannhaldsbólga var álíka algeng milli þýða en tannhaldssjúkdómar sem rekja mátti til slakrar munnhirðu voru algengari á Srí Lanka. Önnur rannsókn sem tók til kólumbískra indíána sýndi svipaða tíðni alvarlegrar tannhaldsbólgu (7%) en hátt í helmingur (41%) var með væga til miðlungs alvarlega bólgu (25). Með öðrum orðum má segja að ef þessir sjúklingar fengju grunnfræðslu um tannburstun og leiðbeiningar um munnhirðu yrði munnheilsa þeirra betri og draga myndi úr tíðni tannhaldssjúkdóma.
     Þrenns konar áhættuþættir fyrir þróun tannhaldssjúkdóma eru vel þekktir: reykingar, sykursýki og erfðir. Auk þess eru ýmsir áhættuvísar þekktir, fyrst og fremst streita, áfengisnotkun, aldur, notkun getnaðarvarnartaflna, ofþyngd og bágborin félags- og efnahagsleg staða. Enn fremur má tilgreina annan áhættuvísi sem var tæpast til staðar á Norðurlöndum fyrr en í lok 10. áratugar síðustu aldar, það er að segja þjóðerni, en fram að því hafði samsetning íbúa á Norðurlöndum verið fremur einsleit. Bandarískar rannsóknir sýna að Bandaríkjamenn af kínverskum uppruna greina oftar frá tannhaldssjúkdómum (40%) en Bandaríkjamenn af afrískum (32%) og hvítum uppruna (26%) (26). Meðal þátttakenda af hvítum uppruna (n = 6.256) greindu spænskumælandi íbúar frá lægstu tíðni sjúkdómsins. Þessi mismunur hvað varðar kínversk-bandaríska hópinn var viðvarandi, jafnvel þó niðurstöður væru aðlagaðar að lýðfræðilegum þáttum, félags- og efnahagslegri stöðu, líflæknisfræðilegum áhættuþáttum og sálfélagslegri streitu. Eftir að niðurstöður höfðu verið aðlagaðar með ofangreindum hætti var enginn munur á spænskumælandi íbúum og öðrum einstaklingum af hvítum uppruna. Slíkan mun má venjulega rekja til félags- og efnahagslegrar stöðu. Þetta gefur til kynna að þjóðerni sem slíkt getur verið hluti af félagslegu umhverfi og kann bæði að tengjast og hafa áhrif á félags- og efnahagslega stöðu einstaklingsins (27). Því er erfitt að aðgreina þjóðerni frá félags- og efnahagslegri stöðu sem áhættuþátt tannhaldssjúkdóma (28).
     Hins vegar geta aðrir síður augljósir þættir einnig skipt máli. Til dæmis geta fjárhagsáhyggjur sem og versnandi lífskjör og heilsufar aukið hættu á streitu, sem er áhættuþáttur fyrir tannhaldsbólgu eins og áður hefur komið fram.
     Aðrar bandarískar rannsóknir hafa einnig sýnt fram á mismun eftir þjóðerni, en eftir að niðurstöður hafa verið aðlagaðar til dæmis að félags- og efnahagslegum þáttum dregur oft úr þessari tilhneigingu (29). Því vaknar sú spurning hvort slíkan mun megi eingöngu rekja til þjóðernistengdra þátta eða hvort aðrir þættir hafi áhrif. Þar sem þróun sjúkdóma í munni fer eftir samspili margra þátta staðfesta fyrirliggjandi gögn að þjóðerni eitt og sér hefur lítil áhrif á tannhaldssjúkdóma. Ójöfn tækifæri og aðrir áhættuvísar sem tengjast menntun innan ákveðinna þjóðernishópa í samfélaginu hafa líklega meiri áhrif (30).
     Þó getur verið sérstaklega mikilvægt að hafa þjóðerni í huga þegar heilbrigði tannholds er metið hjá börnum og unglingum. Til dæmis greina nokkrar rannsóknir frá hlutfallslega hærri tíðni tannhaldsbólgu meðal ungra einstaklinga frá NV-Afríku og að hún er marktækt heilbrigðisvandamál hjá þeim sem þjást af sjúkdómnum (31, 32). Það er vel þekkt að leukotoxín (frumueitur sem hefur áhrif á hvítar blóðfrumur) getur haft mikil áhrif á þróun tannhaldsbólgu hjá unglingum. Í NV-Afríku má finna sérlega leukotoxískt afbrigði af Aggregatibacter acinomycetemcomitans (JP2). Þetta afbrigði er með úrfellingu á 530-basapari á stýrisvæði leukotoxíngensins og það tengist sérlega hárri tíðni tannhaldsbólgu sem og alvarlegum tilvikum meðal unglinga (mynd 2) (33–38). Aðrar rannsóknir hafa greint frá hárri tíðni JP2 afbrigðis A. actinomycetemcomitans meðal bandarískra unglinga af afrískum uppruna sem búa til dæmis í Flórída (39, 40). Vegna fólksflutninga milli heimsálfa geta alvarleg tilvik tannhaldsbólgu hjá unglingum af þessum orsökum einnig komið fram á Norðurlöndum (Mynd 2).
     Örverufræðileg greining sýnishorna af tannsýklu sem tekin voru hjá sænskum sjúklingum með tannhaldsbólgu á 15 ára tímabili (2000–2014) leiddi í ljós að JP2-arfgerð A. actinomycetemcomitans var til staðar í Svíþjóð. JP2-arfgerðin greindist hjá 1,2% sjúklinga með tannhaldsbólgu og flestir þessara bera voru ekki af afrískum uppruna (41). Niðurstöður rannsóknar Claesson og félaga sýndu að þeir sem bera í sér þessa sérstöku JP2-arfgerð A. actinomycetemcomitans, sem er algeng hjá íbúum NV-Afríku búa víðs vegar um heiminn, þar á meðal á Norðurlöndum. Þeir eru þó líklegir til að eiga rætur að rekja til NV-Afríku. Niðurstöðurnar sýna þó ekki eingöngu að JP2-arfgerð A. actinomycetemcomitans hefur borist til annarra heimshluta, þar á meðal Norðurlanda, heldur einnig að hún hefur borist til fólks af öðrum þjóðernum, svo sem þeirra sem eru af evrópskum uppruna. Enn fremur gætu börn einstaklinga sem giftast innan einsleitra þjóðernishópa verið með hærri sjúkdómatíðni (42). Einnig hafa rannsóknir á dýrum og mönnum sýnt fram á tengsl milli inntöku gerjanlegra kolvetna og hærri tíðni tannhaldssjúkdóma (43–45). Fólk sem borðar mat sem stuðlar að aukinni tannsýklu, svo sem mikið unnin kolvetni, myndar ef til vill „seigari“ tannsýklu og gæti því verið viðkvæmara fyrir tannhaldssjúkdómum (43–45). Þó eru tengingar milli undirliggjandi streitu og neyslu matvæla sem stuðla að aukinni tannsýklu enn fremur óljósar. Tenging þjóðernis og tannhaldssjúkdóma byggist fyrst og fremst á tengslum milli lægra menntunarstigs og lágra tekna (30).

Menningarlegar venjur

Þegar horft er til munnheilsu út frá menningarlegum þáttum má sjá að sums staðar tíðkast að framkvæma ýmsar aðgerðir í munni ungbarna (IOM, infant oral mutilation eða IDE, infant dental nucleation) (46–48). IOM eða IDE eru hefðir þar sem framtennur eða augntennur hjá ungum börnum (barnatennur eða fullorðinstennur) eru fjarlægðar þegar þær eru að koma upp eða fljótlega eftir að þær eru komnar (Mynd 3).
     Ástæður slíkra aðgerða kunna að vera meðferðartengdar og/eða trúarlegar (49). Tannskemmdir, vöntun tanna og truflanir við tanntöku geta einnig komið fram vegna IOM/IDE (Mynd 4) (50).
     Enn fremur getur ójafnvægi í rými tannboga valdið skökku biti (48, 51, 52). Í dag búa einstaklingar frá löndum A-Afríku, svo sem Eþíópíu, Kenía, Súdan, Tansaníu, Sómalíu og Úganda, á Norðurlöndum. IOM/IDE er stundað víða í löndum A-Afríku (48, 53). Rannsóknir á IDE hjá íbúum Svíþjóðar sem eiga rætur að rekja til A-Afríku hafa leitt í ljós að algengi slíkra tilvika sýnir að þörf er á aukinni vitund tannlækna og heilbrigðisstarfsfólks um þessa venju (46, 47). Því hefur verið ályktað að algengi IDE, klínísk einkenni og áhætta sem því fylgir kalli á aukna vitund um slíkar aðgerðir og nauðsyn þess að þróa sértækar leiðbeiningar/reglur um meðferð grunaðra tilvika fyrir tannlækna og heilbrigðisstarfsfólk (47). Enn fremur hefur rannsókn sem gerð var meðal tannlækna og heilbrigðisstarfsfólks í Svíþjóð á þekkingu og viðhorfum til IDE gefið til kynna að þörf er á aukinni þekkingu á þessum aðgerðum og skilgreiningum á ábyrgð tannlækna og heilbrigðisstarfsfólks í Svíþjóð þegar kemur að meðferð og fyrirbyggjandi aðgerðum (54). Auk þess leiddi mjög nýleg rannsókn á reynslu og upplifun af IDE meðal sómalskra innflytjenda í Svíþjóð til aukins skilnings á IDE og mikilvægi menningarlegs samhengis þessara aðgerða. Einnig hefur nýlega verið ályktað að niðurstöður rannsóknarinnar auki skilning tannlækna og heilbrigðisstarfsfólks á þeirri ákvörðun að framkvæma aðgerðina hjá ungbörnum, sem getur hjálpað þeim að fræða fólk af sómölskum uppruna um skaðsemi IDE. (53). Því er mikilvægt að sómalskir innflytjendur leiti tannlæknaþjónustu, en svo virðist sem þeir sæki hana síður en aðrir innflytjendur samkvæmt finnskri rannsókn (55). 
     Aðrar menningarvenjur eru meðal annars sjálfviljugar aðgerðir til að mynda bil milli miðframtanna (mediastema) sem framkvæmdar eru í sumum hlutum Nígeríu, einkum hjá konum en einnig hjá karlmönnum (56), og svo svertun framtanna sem er algeng í SA-Asíu og í Kyrrahafi (57). Litið er á báðar þessar aðgerðir sem fegrunaraðgerðir, sem gefur til kynna að hvítar, beinar og glansandi tennur eru kannski ekki það sem allir íbúar Norðurlanda sækjast eftir.

Niðurstöður

Niðursöðurnar sýna að aðeins er hægt að rekja mismun á almennri munn- og tannheilsu að litlu leyti til þjóðernis­uppruna, þar sem faraldsfræðilegur munur liggur fyrst og fremst í félags- og efnahagslegum þáttum og almennri þekkingu á munn- og tannheilsu. Samt sem áður skapa mismunandi trúarbrögð og/eða menningarvenjur eins og IOM/IDE nýjar áskoranir fyrir starfsvenjur tannlækna. Þar af leiðandi er mikilvægt að þeir séu meðvitaðir um þessi atriði og afli sér þekkingar og skilnings til að geta boðið sífellt fjölbreyttara samfélagi á Norðurlöndum upp á heildstæða tannlæknaþjónustu.