Inngangur

Tannmyndunargallar er samheiti yfir hóp glerungs-, tannbeins-, og steinungsgalla, sem til verða af völdum truflunar í tannmyndun. Öfugt við bein þá endurnýjast tannvefur ekki á lífsleiðinni og því eru tannmyndunargallar varan legir. Líkja má tönnum við árhringi í trjám þannig að mögulegt er að sjá útfrá staðsetningu galla hvenær á tannmyndunartíma truflun átti sér stað. Markmið þessarar greinar er að gefa yfirlit yfir mikilvægustu þætti greiningar og meðferðar algengustu myndunargalla tanna.

ALGENGUSTU MYNDUNARGALLAR TANNA
Almennir þættir sem tengjast greiningu og meðferð
Greining

Í grundvallaratriðum eru tannmyndunargallar annaðhvort arfgengir eða orsakast af umhverfisþáttum eða sjúkdómum (Mynd 1). Einnig getur arfgerð og ákveðnar erfðafræðilega stýrðar aðstæður gert einstaklinga móttækilegri fyrir þeim. Þegar orsök margra tannmyndunargalla er skoðuð er sú þekking sem við höfum í dag takmörkuð og engin aðgengileg erfðafræðileg próf til að staðfesta greiningu þegar genastökkbreyting er líkleg orsök gallans. Arfgengir gallar geta verið einskorðaðir við tennur, en þeir geta einnig verið ein birtingarmynd almenns sjúkdóms. Gallar sem orsakast af umhverfisþáttum og sjúkdómum geta takmarkast við eina tönn eða hóp nærliggjandi tanna. Þeir geta einnig náð yfir fleiri tennur í kerfisbundnu mynstri og þá ákvarðast staðsetning gallans af þeim tönnum og tannsvæðum sem voru í myndun þegar truflunin átti sér stað („krónólógískir gallar“). Góð heilsufarssaga er mikilvæg viðbót við nákvæma klíníska skoðun. Röntgengreining getur einnig gefið nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að fá rétta greiningu. Áskorunin er að safna saman öllum mikil væg um heilsufarsupplýsingum, oft mörg ár aftur í tímann. Tannheilsusaga fjölskyldu getur einnig verið óljós, einkum ef gallinn er ekki mjög áberandi eða truflandi. Stað setning, útlit og fjöldi gallaðra tanna eða tann svæða er metin með hliðsjón af meðaltalsyfirlitum um tíma setningu tannmyndunar hverrar tannar. Greining byggir á heilsufarss ögu og niðurstöðu klínískrar- og röntgen skoðunar. Nákvæm skráning og notkun réttra hugtaka við skráningar í sjúkraskýrslur er einnig mikilvæg og auðveldar samskipti við aðra meðferðaraðila (Box 1).
Í Boxi 2 má sjá lista yfir nokkrar æskilegar greiningarspurningar til að koma í veg fyrir að mikilvægar upplýsingar verði útundan. Jákvætt svar við spurningu krefst frekari spurninga og eftirgrennslan. Það getur sem dæmi átt við þegar grunur er um flúorósu, en þá skiptir máli að spyrja ítarlega um drykkjarvatn og flúorinnihald, hvort barnið hafi borðað eða kyngt tannkremi, hvort barnið hafi tekið flúortöflur osfrv.
Meðferð
Meferð tannmyndunargalla er mikilvæg, bæði hvað varðar útlit og virkni tyggingarfæra. Oft eru margir meðferð armöguleikar í boði fyrir hinar ýmsu greiningar, en mikilvægt er að hugsa málin til enda með framtíðina í huga. Alvarlegum tannmyndunargöllum fylgir gjarnan þörf fyrir yfirgripsmikla meðferð í formi tann-og munngerva, en oft er þörf fyrir tímabundnar lausnir, sem fylgja þarf eftir á kerfisbundinn hátt. Í flóknustu tilfellunum gæti verið þörf fyrir sérfræðitannlækni (gjarnan barnatannlækni) sem samræmir aðgerðir annarra sérfræðinga sem koma þurfa að máli. Kerfisbundin nálgun, þar sem meðferð er skipt í þrjá fasa, er lýst í Boxi 3

Tannmyndunargallar sem orsakast af umhverfis þáttum

Ytri skaði tanna í myndun

Heilsufarssaga: Áverki á eina eða fleiri barnatennur á fyrstu æviárum (1-3 ára) er algeng orsök áverka á undirliggjandi tannkím fullorðinstanna. Einkum við úrslátt (e. avulsion, exarticulation) eða innslátt (e. intrusion) barnaframtanna geta tannkím fullorðinsframtanna skaddast (Mynd 2). Aðrar orsakir geta verið langvarandi umrótarsýking af völdum dreps í kviku barnajaxla. Gallaðar fullorðinstennur sjást að auki í kjölfar geislunar og háskammta lyfjameðferðar við krabbameini. Á síðustu árum, með fjölgun innflytjenda frá löndum í Austur-Afríku, hafa tannlæknar rekist á fyrirbæri sem kallast á ensku dental mutilation. Á sumum svæðum í þessum löndum er hefð fyrir því að fjarlægja tannkím, yfirleitt barnaaugntennur, á fyrstu mánuðum eða árum ungbarna, í þeirri trú að inngripið komi í veg fyrir eða lækni alvarlega sjúkdóma. Slíkt inngrip getur valdið skaða sem getur birst sem vöntun á fullorðinsaugntönnum, vanvöxtur, óeðlilegur tannþroski, tannlíkar fyrirferðir (e. odontome) og uppkomuvandi aðlægra nágrannatanna (1).
Mynd 2. 9 ára stúlka eftir tannáverka, innslátt (e. intrusion) á #51 og #61, við 1,5 árs aldur. Allar framtennur með afmyndaðar krónur og vanvöxt glerungs (A). Tönn #11 var fjarlægð sökum verulegs myndunargalla og stöðvunar rótarþroska (B).

Klínísk einkenni:

Gallarnir geta verið mjög ólíkir eftir því hvenær á tannmyndunarskeiði truflun verður, hversu öflug truflun er og hversu lengi hún varir. Klínískt geta þeir verið allt frá vægum glerungsflekkjum til mikils vanvaxtar glerungs, afmyndunar krónu og rótar (Mynd 2), stöðvunar rótarþroska og tannvöntunar tannar eða tanna sem fyrir truflun verða (2).

Flúorósa (e. dental fluorose)

Heilsufarssaga: Flúorósa er afleiðing of mikillar inntöku flúors yfir allt eða hluta tannmyndunartíma bils. Of skömmtun flúortannkrems eða flúortaflna getur orðið og er algeng orsök vægra flúorflekkja (3). Í sumum hópum innflytjenda má greina alvarlega flúorósu, sem er afleið ing hás flúorinnihalds í drykkjarvatni þess lands sem þeir koma frá (Mynd 3).
Klínísk einkenni: Flúorósa getur haft mjög mismunandi birtingarmynd þar sem alvarleikinn fer eftir umfangi flúorinntöku, aldri barns þegar inntaka á sér stað og hversu lengi inntakan er of mikil. Bæði barna- og fullorðinstennur geta orðið fyrir áhrifum, barnatennur þó síður þar sem þær kalka að mestu fyrir fæðingu. Brjóstamjólk inniheldur tiltölulega lítið af flúor, jafnvel þótt drykkjarvatn móður sé flúorríkt. Árið 1978 lögðu Thylstrup og Fejerskov til greiningarskala fyrir umfang og alvarleika glerungsgalla af völdum flúorósu (4). TF-skalinn er auðveldur í notkun og hentar vel við vefjafræðileg frávik sem fyrir koma í flúorósu (Box 4, Mynd 3).
Meðferð: Í vægum tilfellum er aðalvandamálið útlitslegs eðlis vegna mislitra hvítra og brúnna svæða á glerungi. Þá liggja hinir vankölkuðu flekkir yfirleitt yst í glerungi og má oft fjarlægja þá með microabration-tækni og mögulega tannlýsingu í kjölfarið (Mynd 4) (5). Í alvarlegri tilfellum getur verið þörf fyrir viðgerðir til að hylja gallana, annaðhvort með plastblendi-eða glerjónómerfyllingu eða jafnvel postulínsskel (fasettu). Í alvarlegustu tilfellum er þörf fyrir enn umfangsmeiri meðferð sambærilegri alvarlegum tilfellum af Amelogenesis imperfecta (umfjöllun síðar) (2).

MIH (Molar­Incisor hypomineralization)

Molar Incisor hypomineralization (MIH) er eitt form glerungsgalla, sem er skilgreint sem vankölkun af kerfisbundnum uppruna á einum til fjórum 6 ára jöxlum og mögulega einnig framtönnum (6). Ólíkar nafngiftir hafa verið notaðar um meinið, en árið 2001 var hugtakið MIH lagt til af Weerheijm, Jälevik og Alaluusua (6) og það nafn er nú orðið alþjóðlega nafn þess. MIH er einn af algengustu tannmyndunargöllum sem þekkjast, með tíðnina 14% í Noregi (7), 18% í Svíþjóð og 17% í Finnlandi (8). Heilsufarssaga: Orsakafræði MIH er mikið til óþekkt, en ýmsar mögulegar orsakir verið ræddar (Box 5) (9). Ekki er ólíklegt að um fjölþátta orsök sé að ræða, þar sem samlegðaráhrif eru á milli líffræðilegra og ytri þátta.
Klínísk einkenni: Til að uppfylla greiningarkröfur MIH þarf að minnsta kosti einn 6 ára jaxl að hafa gallann. Auk galla í framtönnum geta aftari barnajaxlar og kúspatoppar fullorðinsaugntanna orðið fyrir barðinu. Alvarleiki er á breiðu bili, en það sem greinir MIH frá mörgum öðrum myndunarfrávikum er að gallarnir ná aðeins til þeirra tanna sem voru í myndun í kringum fyrsta æviár. Gallarnir hafa oft ósamhverfa dreifingu í tannsettinu (Box 6, Mynd 5).
Klínísk vandkvæði sem tengjast MIH, ofurviðkvæmar tennur, erfiðleikar með að ná góðri staðdeyfingu, hröð og ágeng tannáta og tannlæknakvíði, eru vel þekkt (10, 11). Ofurviðkvæmni tanna er sá þáttur sem einna mikilvægast er að taka tillit til, bæði almennt og við tannlæknameðferð, því slík viðkvæmni getur verið mjög truflandi fyrir sjúklinga. Rannsóknir hafa sýnt að MIH-jaxlar geta haft aukinn fjölda sársaukanema, mögulega af völdum krónískrar bólgu í kviku tanna (12). Kvikan getur orðið fyrir ertingu af völdum baktería sem ferðast í gegnum hinn vankalkaða glerung, jafnvel þótt gallarnir séu lítið sýnilegir (13). Af þeim sökum getur áreiti eins og loftþurrkun, sonduþreifing og tannburstun valdið miklum verkjum hjá MIH-sjúklingum sem getur valdið því að tannhirðu sé ábótavant. Að auki hafa MIH-sjúklingar aukna áhættu á tannátu (14) sem geta valdið enn frekari verkjum. Umönnun MIH-tanna er því sérstaklega mikilvæg, bæði til að forðast vandkvæði tengd tannkviku og þróun verkja. Meðferð: Vegna aukinnar áhættu á tannlæknakvíða og oft yfirgripsmikillar meðferðar er mikilvægt að tannlæknar og aðstoðarfólk geri allt sem það getur til að koma í veg fyrir þróun á fyrrnefndum kvíða. Góð staðdeyfing er forsenda þess að það takist og því skal ávallt taka frá nægilegan tíma í verkið, notast við góða deyfingatækni og ekki síst að trúa verkjaupplifun sjúklings. Rafstýrðar deyfingavélar, t.d. The Wand (Wand*Dental, Inc., Livingston, New Jersey, USA), slæving í formi glaðlofts og verkjalyf fyrir meðferð geta reynst vel.
Regluleg flúorlökkun hefur tannátuhemjandi áhrif og getur dregið úr ofurviðkvæmni tanna. Við umfangsmikla galla er þörf á viðgerðum. Slíkar meðferðir geta verið krefjandi því binding fyllinga við hinn vankalkaða glerung er veik, sem eykur líkurnar á að fyllingar mistakist. Að auki veldur endurtekið niðurbrot galla eftir uppkomu vandkvæðum. Léleg binding fyllinga er afleiðing lélegrar ætingar (15). Því er aðeins mælt með plastblendisfyllingum ef mögulegt er að fjarlægja allan gallaðan glerung og ná þannig bindingu við heilbrigðan glerung. Við enn umfangsmeiri galla er mælt með hefðbundnum glerjónómer sem langvarandi bráðabirgðalausn. Enn endingarbetri lausn eru stálkrónur, steypt innlegg eða heilkrónur. Stálkrónur gefa góða vörn fyrir gallaða barna-og fullorðinsjaxla og endast vel. Í alvarlegum tilfellum er úrdráttur gallaðra jaxla hinsvegar góð meðferð, einkum þegar tennur eru fjarlægðar vel fyrir uppkomu 12 ára jaxla. Þá má búast við mesialfærslu 12 ára jaxla í stæði 6 ára jaxla, sem tryggir sjálfkrafa lokun bils sem úrdráttur 6 ára jaxla skilur eftir (Box 3) (16).

Tannmyndunargallar af völdum genagalla

Amelogenesis imperfecta
Amelogenesis imperfecta (AI) nær yfir hóp arfgengra sjúkdóma, sem eru klínískt og erfðafræðilega ólíkir en einkennast allir af galla í glerungi tanna. Meinið var fyrst skilgreint sem glerungsgalli árið 1945 af Weinmann et al, en var endurskilgreint árið 2007 af Crawford et al:
„AI nær yfir hóp tannsjúkdóma af erfðafræðilegum uppruna sem hafa áhrif á uppbyggingu og klínískt útlit glerungs á öllum eða næstum öllum tönnum, á meira eða minna sama máta og getur tengst formfræðilegum eða lífefnafræðilegum breytingum á öðrum stöðum líkamans. AI er myndunargalli í tannglerungi (einkennist af vanvexti (hypoplasia) og/eða vankölkun (hypomineralization)) sem sýnir autosomal ríkjandi-, autosomal víkjandi-, kynbundið- og óreglubundið erfðamynstur, ásamt óreglubundnum tilfellum“ (17).
Tíðni AI virðist vera ólík milli heimssvæða, allt frá 1:14.000 í USA, til 1:700 í Svíþjóð (18, 19). Heilsufarssaga: AI orsakast af stökkbreytingum í genum sem ábyrg eru fyrir glerungsmyndun. Meinið getur erfst eftir öllum þekktum erfðaleiðum, en oft verða nýjar stökkbreytingar og í slíkum tilfellum er meinið ekki þekkt í fjölskyldunni. AI-stökkbreytingar hafa fundist í mörgum ólíkum genum, sem öll hafa hlutverki að gegna við glerungsmyndun. Mikill erfðafræðilegur breytileiki og fjölbreytni í svipgerðum meinsins gerir nákvæma undirgreiningu flókna. Viss form AI geta t.d. svipað til flúorósu og því er heilsu fars saga mikilvæg til að útiloka ytri áhrifaþætti þegar greining er gerð.
Klínísk einkenni: AI nær til allra tanna í báðum tannsettum, en getur verið alvarlegri í fullorðinstannsetti í nokkrum tilbrigðum (2). Alvarleikinn getur verið allt frá mildum göllum, þar sem glerungur er mislitur og án taps á tannvef, til alvarlegri galla, þar sem glerungur er mjúkur og flagnar auðveldlega af eða vantar frá upphafi. Sjúklingar geta þjáðst af tannkuli, sem getur valdið erfiðleikum við að borða, viðhalda góðri tannhirðu og að gangast undir tannmeðferðir. Þrjár aðaltýpur af AI (sjá Box 7-9) eru þekktar, en samsetningar þekkjast einnig.
Meðferð: Aðalvandkvæði AI eru slakt útlit, viðkvæmni tanna og erfiðleikar tengdir tyggingu. Annað stórt vandamál getur verið tap á tannvef vegna niðurbrots eftir uppkomu og tannslit, en slíkt getur aftur leitt til lækkunar á bithæð. Viðunandi meðferð er því mjög mikilvæg fyrir þessa sjúklinga, en einnig þarf að huga að andlegri heilsu (20). Í vægum tilfellum getur tíðara eftirlit og flúorlökkun tanna verið nægilegt inngrip. Í alvarlegri tilfellum getur verið þörf fyrir frekari meðferð, bæði í barna-og fullorðinstannsetti. Þrátt fyrir að barnatennur hafi yfirleitt mildari galla en fullorðinstennur, getur aukin viðkvæmni og yfirgripsmikið slit orðið vandamál. Í þeim tilfellum er ráðlegast og endingarbest að vernda barnajaxla með stálkrónum (Mynd 6) (2). Stálkrónur koma einnig til greina á alvarlega gallaða fullorðinsjaxla, en aðrir möguleikar eins og plastblendis-eða postulínsonlay og gullkrónur gætu einnig hentað (2). Í alvarlegum AI-tilfellum er slík meðferð mikilvæg til að varðveita bithæð og heilbrigði tannsettsins. Binding við AI-glerung er möguleg í flestum tilfellum og því er ekkert sem mælir á móti notkun plastblendis. Þegar barnið vex úr grasi og útlitið skiptir meira máli, geta postulínsskeljar eða krónur átt vel við. Frekari uppkoma tanna og mislitun viðgerðarbrúna með tímanum kallar á reglubundið eftirlit. Því fyrr sem tann-og munngervi (prótetískar lausnir) eru notuð, því fyrr verður þörf fyrir endurgerð þeirra fyrstu árin.

Dentinogenesis imperfekta

Dentinogenesis imperfecta (DI) er algengasti tannmyndunargalli sem herjar á tannbein, með tíðnina 1:82.000 samkvæmt sænskri rannsókn (21) og því mun sjaldgæfari en AI.
Heislufarssaga: DI orsakast af stökkbreytingu í DSPPgeni, sem spilar stórt hlutverk í myndun tannbeins (22). Þar sem meinið stafar af ríkjandi genagalla á A-litningi (e. auto somal dominant) með næstum fullri sýnd (penetration), háu tjáningarstigi (e. high expressitivity) og fáum nýjum stökk breytingum, þekkist það oft í fjölskyldu og auðvelt er að kortleggja hver hefur eða hefur haft DI.
Klínísk einkenni: Á sama hátt og AI þá nær DI til allra tanna, en ólíkt AI þá verða barnatennur yfirleitt verr úti en fullorðinstennur (Box 10).
Meðferð: Slakt útlit og slit tanna eru aðalvandkvæði DI. Mikið slit getur leitt til tannkvikuvandamála. Líkt og við AI er stálkrónumeðferð rétt nálgun við meðferð barnajaxla og mælt er með að sú meðferð hefjist um leið og slit eða niðurbrot greinist. Koma má í veg fyrir glerungssprungur og slit á fullorðinsjöxlum með bitskinnu að nóttu til. Verði slíkur skaði má gera við hann með stálkrónum, heilkrónum úr postulíni eða gulli, glerjónómer eða plastblendi (Mynd 7). Þegar barnið verður eldra má skipta þeim út fyrir postulínsheilkrónur, plastblendisfyllingar eða postulínsskeljar á framtannasvæði.

Samantekt

Þegar tannmyndunargalli hefur verið greindur skal meðferðarplan gert á kerfisbundinn hátt þar sem horft er til framtíðar, bæði með tannheilsu og almenna vellíðan sjúklings í huga. Hann og forráðamenn eiga að taka þátt í gerð meðferðarplansins, en það krefst ítarlegrar fræðslu um meinið, meðferðarmöguleika og horfur. Sjúklingar eiga í mörgum tilfellum langa meðferð fyrir höndum og vandamál sem upp koma leysast betur og auðveldar í samvinnu og gagnvæmu trausti milli sjúklings, forráðamanna og meðferðaraðila. Gæði góðrar tannlæknaþjónustu ákvarðast best af því þjónustustigi sem hinum mest þurfandi býðst. Þegar um tannmyndunargalla er að ræða er mikilvægt að meðferðaraðilar hafi sérþekkingu á slíkum göllum og meðferð þeirra. Barnatannlæknar hafa slíka þekkingu og geta komið til hjálpar þegar þurfa þykir.

Fyrri saga greinar

Grein þessi er unnin úr norskri grein sem birtist í Aktuel Nordisk Odontologi 2016, Dentale utviklingsforstyrrelser – kliniske utfordringer i diagnostikk og behandling (Aktuel Nordisk Odontologi. 2016;8:126-145). Slóð: https://www. idunn.no/aktuel_nordisk_odontologi/2016/01/dentale_ utviklingsforstyrrelser_-_kliniske_utfordringer_i_d Greinin er birt hér í minningu góðs vinar míns og leiðbeinanda, Ivars Espelid, sem lést eftir stutt veikindi þann 19. desember 2017. Ivar lagði tannlæknavísindum mikið til og var þekktur frumkvöðull innan barnatannlæknisfræði, m.a. á sviði tannsjúkdómafræða, röntgenfræða og tannmyndunargalla. Ég á honum ótalmargt að þakka og mun ávallt minnast Ivars sem þess mikla fagmanns, kollega og ekki síst þess trausta vinar sem hann var.