Inngangur

Endurrótfylling er gerð ef fyrri rótfyllingarmeðferð hefur ekki leitt til græðslu rótarendameins. Langtímahorfur tanna eftir endurrótfyllingu hafa oft ekki reynst góðar og hafa nokkrar ástæður fyrir því verið nefndar (1, 2). Endurrótfylling krefst frekari mekanískrar meðhöndlunar og stækkunar á rótargangi. Rannsóknir á tönnum utan munns (e. in-vitro) sýna að endurótfyllingarferlið veldur meiri skemmdum á tannbeinsveggjum rótargangna með aukinni myndun örsprungna í tannbeini (3-5). Vegna takmarka in-vitro rannsókna (6), er mikilvægt að staðfesta niðurstöður þeirra með klínískum rannsóknum.
Tannbeinsörsprungur (e. dentinal defects) eru brestir í tannbeini á rótarendayfirborði sem sjást eftir að rótarendi (e. apex) hefur verið fjarlægður. Slíkir brestir eða örsprungur raska heilbrigði tannbeins.
Líkja má tannbeinsörsprungum við glerungssprungur (e. enamel craze lines). Tannbeinsörsprungur geta annað hvort náð frá yfirborði rótar í átt að rótargangi eða frá rótargangi í átt að rótaryfirborði (8).
Mynd 1 sýnir mun á heilbrigðu rótarendayfirborði (A) og yfirborði með tannbeinsörsprungum (B og C). Ef þær ná alla leið frá yfirborði inn í rótargang flokkast þær ekki sem tannbeinsörsprungur heldur rótarsprungur (e. root fracture). Tannbeinsörsprungur litast ekki með metýlen bláu litarefni og finnast heldur ekki með sondu sem strokið er eftir yfirborði (7). Komið hefur í ljós að gegnumskin með ljósdíóðu (e. light emitting diode transillumination) eykur sýnileika tannbeinsörsprungna (9) (Mynd 1, D og E).
Nýleg framsæ (e. prospective) rannsókn sýndi fram á neikvæð áhrif tannbeinsörsprungna á rótarendayfirborði á langtímahorfur smásjáraðgerða á rótarenda (7). Þegar engar tannbeinsörsprungur fundust á rótarendayfirborði varð full græðsla í 97,3% tilfella eftir 3 ár, en aðeins í 31,5% tilfella ef tannbeinsörsprungur fundust. Einnig er talið að tannbeinsörsprungur geti verið upphaf að lengdarsprungum (e. vertical root fracture) í rót, en horfur tanna með slíkar sprungur eru oftar en ekki vonlausar (10).
Uppruni tannbeinsörsprungna hefur verið rakinn til hinna ýmissu aðferða sem notaðar eru við vinnslu og fyllingu rótarganga og einnig aðferða við endurrótfyllingar (3, 4, 8, 11-13). Tannbeinsörsprungur hafa að mestu leiti verið rannsakaðar með in-vitro aðferðum sem þekktar eru að hafa verulega annmarka (6, 14, 15). Þeir tengjast oftast erfið­­leikum við að rekja uppruna tannbeins­örsprungn­anna. In-vitro er ekki hægt að vita hvort þær mynduðust við tann­­gnístur, úrdrátt tannar, vinnslu rótargangs eða þegar tönnin var söguð í sundur til rannsóknar hennar (6) svo eitthvað sé nefnt.
Tannbeinsörsprungur á rótarendayfirborði eftir endur­rótfyllingu hafa ekki áður verið metnar klínískt. Tilgangur þessarrar klínísku rannsóknar var að meta, þegar gerð var smásjár­aðgerð á rótarendum, hvort tannbeins­örsprungur væru algengari á rótarendayfirborði í endurrótfylltum tönnum en í tönnum sem aðeins hafa undirgengist rótfyllingu einu sinni.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR

Val þátttakenda
Þátttakendur voru heilsuhraustir einstaklingar sem þurftu smásjáraðgerð á rótarenda og leituðu meðferðar á einka­stofu í Montreal í Kanada. Tilfellum var safnað á 12 mánaða tímabili. Upplýst samþykki var fengið í samræmi við Helsinkiyfirlýsinguna og leyfi veitt hjá Vísindasiðanefnd Háskólans í Norður Karolínu í Chapel Hill (IRB#14-0594).
Tvær tannrótarmyndir voru teknar á stafrænan skynjara (Gendex GX 770; Gendex Dental Systems, Lake Zurich, IL) með hjáp röntgenhaldara (Dentsply Rinn, Elgin, IL), ein undir 90 horni eða beint á tönn og önnur með 20 distal halla. Einstaklingar með rótfyllta tönn sem greind var annað hvort með rótarendabólgu, með eða án einkenna (e. symptomatic eða asymptomatic apical periodontitis), voru fengnir til þátttöku. Aðeins var notuð ein tönn frá hverjum þátttakanda. Haft var samband við tannlækna þátttakanda til að afla upplýsinga um rótfyllingarsögu tanna, hvort þær hefðu verið rótfylltar einu sinni eða endurrótfyllar. Ef ekki tókst að staðfesta rótfyllingarsögu tanna, voru þeir einstaklingar útilokaðir frá frekari þátttöku. Einnig einstaklingar með eitthvert eftirtalinna einkenna: lek fylling eða króna, órótfylltur gangur, hreyfanleiki Miller klassi 2 eða meiri, > 5 mm einangraður tannholdspoki, fúrkuvandamál, götun frá rótargangi út á rótaryfirborð (e. perforation) eða lengdarsprungu í rót.
Þátttakendum var skipt í tvo hópa eftir því hvort tönn var rótfyllt einu sinni eða endurrótfyllt.

Skilgreining á tannbeinsörsprungu (dentinal defect)

Til að forðast rugling á hugtökum voru rótarendayfirborðin annað hvort skilgreind sem „heilbrigð“ (e. intact) eða „með tannbeinsörsprungu“ (e. dentinal defect) samkvæmt aðferð Shemesh et al (8).
Heilbrigt rótarendayfirborð eftir brottnám rótarenda var það sem ekki sýndi nein merki um bresti eða sprungur, hvorki á rótaryfirborði eða í vegg rótargangs. Tannbeinsörsprunga var skilgreind sem hver sú rák í tannbeini á rótarendayfirborði eftir fjarlægingu rótarenda sem náði annað hvort frá vegg rótargangs í átt að rótaryfirborði eða frá rótaryfirborði í átt að rótargangi. Þessar tannbeinsörsprungur lituðust ekki með methýlen bláu litarefni og fundust ekki þegar sondu var strokið yfir þær. Hins vegar voru sprungur sem lituðust með methýlen bláu litarefni (Mynd 1 F) eða fundust með sondu skilgreindar sem rótarsprungur (e. root fracture) og voru þær tennur útilokaðar frá frekari þáttöku.

Skurðaðgerð og skoðun

Öll skref í rótarendaaðgerðum, nema saumaskapur, voru gerð undir smásjá með 19,4 x stækkun (Global G6 Microscope; Global Surgical Corporation, St Louis, MO) (16, 17). Sami rótfyllingarsérfræðingur sá um allar skoðanir á rótarenda­yfirborðum. Eftir deyfingu var slímhúðar- og bein­himnu­flipi reistur. Bein var fjarlægt undir stöðugri saltvatns­kælingu (16,18) með skurðtúrbínu, notaður var skefill (e. excavator) til að fjarlægja bólguvef við rótarenda og blæðing hamin með adrenalínhnoðrum (Racellet, Pascal Co, Bellevue, WA) undir þrýstingi í 5 mínútur. Um 3 mm af rótarenda voru fjarlægðir með 169L karbíð bor (Brasseler USA, Savannah, GA) í skurðtúrbínu undir stöðugri kælingu. Reynt var að hafa tannskurð eins hornrétt á lengdarás rótar og aðstæður leyfðu og með sem minnstum bjúgflága (e. bevel) (19). Methýlen blátt litarefni var notað til að sannreyna fullt brottnám rótarenda, þar sem periodontal ligament litast í kringum rótaryfirborð. Litarefnið var einnig notað til að athuga hvort rótarsprunga væri til staðar á yfirborði. Rótar­endayfirborð var síðan pússað með Endo Z bor (Brasseler, USA) áður en skoðun á því fór fram. Ef rótarendi sást ekki í beinni sjónlínu úr smásjá var hann skoðaður með hjálp HD smáspegla (JEDMED, St Louis, MO). Gegnumskin (e. transillumination) með 0,8 mm ljósdíóðu (Q-optics; Wuality Aspirators, Duncanville, TX) var notuð til greiningar. Ljósdíóða var lögð beint á rótarendayfirborð, færð í kringum það og skráðar tannbeinsörsprungur (Mynd 2).
Eftir skráningu tannbeinsörsprungna, var aðgerð kláruð á eftirfarandi hátt: 3 mm af gutta percha voru fjarlægðir úr rótargangi með ultrasónískum enda (ProUltra, Dentsply Maillefer, Johnson City, TN) á miðlungs krafti undir stöðugri saltvatnskælingu og mineral trioxide aggregate (MTA, Dentsply Maillefer, Johnson City, TN) rótarendafyllingu komið fyrir. Stafræn röntgenmynd var tekin beint á tönn með röntgenhaldara (Dentsply Rinn, Elgin, IL) til staðfestingar á þéttri fyllingu í rótarenda. Skurðsvæðið var skolað með saltvatni, flipinn lagður til baka og saumaður með 5.0 Chromic Gut saum (Hu-Friedy). Þátttakendur fengu leiðbeiningar um hvaða óþægindum mætti búast við, æskilegt fæði, verkjastillingu og tannburstun eftir aðgerð. Saumataka var 5-7 dögum eftir aðgerð.

Tölfræði

Gerð var tvíbreytugreining með kí-kvaðrat prófi til að bera saman hlutfall tannbeinsörsprungna sem fundust í rótfylltum og endurrótfylltum tönnum. Margbreytugreining var gerð með tvíundargreiningu (e. logistic regression) til að meta hugsanlega bjögun (e. confounding effect) breyta sem lýsa aldri sjúklings (< 40 vs ≥ 40 ára), kyni og staðsetningu tanna (framtönn, forjaxl, jaxl) á sambandi milli meðferðarsögu og tannbeinsörsprungna. Öll tölfræði var gerð í Wizard 1.9.10 (Evan Miller, Apple Inc. Cupertino, CA). Marktektarmörk voru sett við alfa = 0.05.

Niðurstöður

Af 155 meðhöndluðum tönnum voru 33 útilokaðar frá þátttöku: þrjár voru sprungnar og fyrri meðferðarsaga ekki staðfest hjá 30 tönnum. Í Töflu 1 má sjá dreifingu þeirra 122 tilfella sem rannsóknin náði yfir.

Stöplarit á Mynd 3 sýnir dreifingu tannbeinsörsprungna í hvorum hóp fyrir sig. 73 (59,8%) voru rótfylltar einu sinni og 49 (40,2%) endurrótfylltar. 18 (24,7%) rótfylltar tennur voru með tannbeinsörsprungu og 33 (64,7%) af þeim endurrótfylltu.
Hlutfall tanna með örsprungur var marktækt hærra meðal endurrótfylltra tanna (p <.001).

Tafla 2. Margbreytugreining. Tvíundargreining til að meta bjögun (e. confounding) vegna breyta sem lýsa aldri þáttakanda, kyni og staðsetningu tanna, á sambandið milli meðferðarsögu og tannbeinsörsprungna (N = 122).

Tafla 2 sýnir niðurstöður tvíundargreiningar sem notaðar voru til að meta bjagandi breytur þessarrar rannsóknar.
Í margbreytugreiningu kom í ljós að aldur sjúklings tengdist bæði rótfyllingarsögu og tannbeinsörsprungum. Eftir að leiðrétt var fyrir aldur var aðeins fyrri meðferðarsaga marktæk (p <.001). Leiðrétt gagnlíkindahlutfall (e. adjusted odds ratio) fyrir samband milli tilvistar tannbeinsörsprungna og endurrótfyllinga var 6,9 (95% öryggisbil, 3,02 – 15,98).

UMRÆÐA

Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna sterkt, marktækt samband milli tannbeinsörsprungna og endurrótfylltra tanna (OR = 6,9). Þetta er fyrsta klíníska rannsóknin sem metur þetta samband og niðurstöður eru í samræmi við in-vitro rannsóknir. Ein slík rannsókn bar saman áhrif endurrótfyllingar á veggi rótargangna sem unnir voru ýmist með rafdrifnum ProTaper (Dentsply Sirona, York, PA) þjölum eða Hedström handþjölum. Niðurstaða var aukin myndun á örsprungum með báðum aðferðum (3). Shemesh et al. veltu fyrir sér hvort tannbeinsörsprungur gætu mögulega útskýrt verri langtímahorfur endurrótfylltra tanna borið saman við tennur rótfylltar einu sinni. Önnur in vitro rannsókn bar saman þrjú mismunandi kerfi rafdrifinna þjala sem notuð voru til að fjarlægja gutta percha í endurrótfyllingu og komst að svipaðri niðurstöðu eða að marktækt fleiri örsprungur fundust í endurrótfylltum tönnum (4). Ennfremur var sýnt fram á sömu niðurstöðu hvort heldur notaðar voru rafdrifnar þjalir sem snúast réttsælis í hring (e. rotary) eða svo kallaðar gagnkvæmnisþjalir (e. reciprocation) (5). Eins og minnst var á, hefur aðferðarfræði margra þessarra in-vitro rannsókna verið ábótavant (6) og því var mikil þörf á þessari klínísku rannsókn. En eins og með takmarkanir in-vitro rannsókna, hefur þessi rannsókn líka sín takmörk, því hér þurfti að fjarlægja rótarendann sjálfan til að komast að rótarendayfirborði. Streita og álag frá bor sem notaður er við brottnám rótarendans getur mögulega framkallað tannbeins­örsprungur, en slíkt myndi þó gerast í báðum hópum.
Endurrótfylling felur í sér frekara álag á veggi rótargangs, meira tannbein tapast, þar sem gangur er yfirleitt unninn upp í stærri stærð og meiri kröftum beitt til þess að fjarlægja gutta percha (3). Einnig getur flái (e. taper) rótarþjala (20), fyllingaraðferð (8) og aldur (21) tanna átt sinn þátt í myndun örsprugna.
Sýnt hefur verið fram á marktækt verri langtímahorfur eftir smásjáraðgerð á rótarenda þegar örsprungur fundust á rótarendayfirborði (7). Með þessar niðurstöður í huga, gæti smásjáraðgerð á rótarenda verið skynsamlegri nálgun á rótarendasýkingu við rótfyllta tönn heldur en endurrótfylling ef allir gangar hafa verið meðhöndlaðir og tannfylling eða króna eru með þéttar, ólekar brúnir. Smásjáraðgerð veldur minna álagi á veggi rótargangs heldur en endurrótfylling gerir. Rótaraðgerðin gefur einnig tækifæri til að fjarlægja tannbeinsörsprungu sé hún til staðar með því að slípa meira af rótarenda.
Þörf er á frekari rannsóknum bæði til að finna orsaka­valda tannbeinsörsprungna og einnig til að meta áhrif þeirra á langtímahorfur endurrótfyllingar. Að öllum líkindum er myndun örsprugna margþátta ferli sem felur í sér mekansíkt álag, tanngnístur, bitkrafta, ástand og stærð tannfyllingar, aldur tannar, beinþéttni kjálka og fleira.
Erfitt er að greina tannbeinsörsprungur með berum augum, jafnvel með stækkun en gegnumskyn með ljós­díóðum hefur reynst skilvirk leið til að greina þær (9). Þótt gegn­umlýsing með díóðu sem notuð var í þessarri rannsókn hafi reynst árangursrík, er þörf á frekari rannsóknum, hvaða birtu­stig (e. brightness) og stærð eða þvermál ljósdíóðu er best til þess fallin að greina örsprungur í smásjáraðgerð á rótarenda.

ÁLYKTUN

Þessi klíníska rannsókn sýndi fram á að tannbeins­örsprungur á rótarendayfirborði eru algengari í endur­rótfylltum tönnum en í tönnum rótfylltum einu sinni. Með það í huga gæti smásjáraðgerð á rótarenda verið skynsamlegri nálgun á rótarendasýkingu við rótfyllta tönn en endurótfylling, ef allir gangar hafi verið meðhöndlaðir og tannfylling eða króna eru með þéttar og ólekar brúnir.