BØRGE HEDE, CAND. ODONT. PH.D. DÓSENT, TANNLÆKNADEILD, HEILBRIGÐIS- OG LÆKNAVÍSINDASVIÐ, KAUPMANNAHAFNARHÁSKÓLA
PATRICIA DE PALMA, CAND.ODONT, MED. DR, TANNLÆKNADEILD, TANNHALDSSVIÐ, KAROLINSKA INSTITUTET
KARIN PERSSON, CAND. ODONT. PH.D, PRÓFESSOR Í SAMFÉLAGSTANNLÆKNINGUM, TANNLÆKNADEILD, HÁSKÓLINN Í MALMÖ
SATU LAHTI, CAND. ODONT. PH.D, PRÓFESSOR Í SAMFÉLAGSTANNLÆKNINGUM, TANNLÆKNADEILD, HÁSKÓLINN Í TURKU

TENGILIÐUR: BØRGE HEDE, SAXHØJVEJ 26, 2500 VALBY, 0045 52248400, NETFANG: bhe@sund.ku.dk
SAMÞYKKT AF RITSTJÓRN ÞEMAVERKEFNIS TIL BIRTINGAR 6. APRÍL, 2020.

TANNLÆKNABLAÐIÐ 2020; 38: 66-72
doi: 10.33112/tann.38.1.7

Inngangur

Þótt sýnt hafi verið fram á umtalsvert bætta tannheilsu á Norðurlöndum (1) virðast nokkrir minnihlutahópar ekki njóta þess sama og almenningur. Líf á jaðri samfélagsins getur ekki aðeins leitt til alvarlegra og fjölbreyttra tannheilsuvandamála heldur getur það einnig haft áhrif á notkun hefðbundinnar tannlæknisþjónustu. Því eru slík vandamál á meðal einstaklinga sem lifa á jaðri samfélagsins meira sláandi en nokkru sinni fyrr og spurningin hvernig hægt er að veita þeim tannlæknisþjónustu verður æ brýnni.

Þessir samfélagshópar eru gjarnan heimilislausir, fíklar, fangar, eða einstaklingar sem þjást af langvinnum geðröskunum. Að sama skapi eru þeir samhliða að fást við ýmisleg félagsleg vandamál, s.s. heimilisleysi eða ótraustan húsakost, þörf á flóknum félagslegum stuðningi, vímuefnamisnotkun, geðsjúkdóma, fangavist (annað hvort sem stendur eða áður), auk langvarandi atvinnuleysis, lítillar menntunar og lélegrar fjárhagslegrar stöðu og innflytjendastöðu.

Af þessum sökum er hugsanlegt að hefðbundnar faralds­fræðirannsóknir með dæmigerðu úrtaki séu hvorki hentugar né viðeigandi, sem dregur fram þörfina á óhefðbundinni aðferðafræði, t.d. ólíkum megindlegum og eigindlegum aðferðum til að lýsa og meta íhlutunum.

Hugtök á borð við „heimilislausir“, „fangar“ eða „fíklar“ geta því falið í sér of mikla einföldun á einstaklingum sem eru að fást við flókin félagsleg vandamál. Slík flokkun hópa út frá meginvandamáli þeirra eða tengslum við stofnanir virðast, þrátt fyrir þessa annmarka, vera eina færa leiðin til að nálgast þessa hópa og tannheilsuvandamál þeirra.

Afar fáar rannsóknir hafa verið gerðar á tannheilsu jaðar­settra hópa á Norðurlöndunum. Í þessari grein er tekin saman fyrirliggjandi þekking á vandamálum þessa hópa. Þar sem samhengi og félagsleg kerfi geta haft mikil áhrif á hegðun einstaklinga (2) er hér aðallega stuðst við rannsóknir frá Norðurlöndunum og að litlu leyti frá öðrum löndum Vestur-Evrópu.

Alvarlegar og langvinnar geðraskanir

Síðan undið var ofan af stofnanavæðingu í geðheilbrigðis­þjónustu í kringum 1990 búa flestir einstaklingar með alvarlega geðsjúkdóma einir og þiggja göngudeildarstuðning frá geðheilbrigðisstarfsfólki, eða búa í þjónustuhúsnæði. Nánast engar rannsóknir á tannheilsu hafa verið gerðar á einstaklingum sem þiggja göngudeildarstuðning og rannsóknir á aðstæðum þeirra sem þjást af alvarlegum geðsjúkdómum eru fátíðar (3, 4).

Alvarlegir geðsjúkdómar mynda ekki eina greinanlega heild heldur felur mengið í sér ýmsar greiningar, s.s. geðklofa, önnur geðrof, geðhvarfasjúkdóma (tvískautaraskanir) og alvarlegt þunglyndi, sem skráðar eru í DSM-5 eða ICD-10 (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders eða handbók um greiningu og upplýsingar geðsjúkdóma, ICD International Classification of Diseases eða flokkun sjúkdóma). Alvarlegir geðsjúkdómar valda gjarnan skerðingu á virknigetu sem hefur veruleg áhrif á eða takmarkar eina eða fleiri hliðar daglegs lífs einstaklinga.

Ólíkar ástæður geta legið að baki lélegri tannheilsu einstaklinga með alvarlega geðsjúkdóma. Nokkrir áhrifa­þættir geta leitt til slæmrar tannheilsu – skert geta á tannhirðu, óreglulegar heimsóknir til tannlæknis, yfirleitt aðeins í neyðartilvikum og langvarandi notkun lyfseðils­skyldra lyfja sem valda munnþurrki (5).

Rannsóknir einstaklinga með alvarlega geðsjúkdóma sýna þeir skammast sín yfir því að geta ekki viðhaldið eigin tannheilsu (6). Jafnvel þótt þeir vilji sjálfir sinna tannheilsu sinni er hugsanlegt að í samhengi við geðsjúkdóminn hafi hún lítið vægi og forgang. Geðsúkdómur getur valdið því að tannburstun, sem flestum reynist einföld, reynist þeim um megn. Þrátt fyrir góðan ásetning í munnhirðu kemst hún oft ekki til framkvæmdar hjá geðsjúklingum (7). Vitað er aðlangvinn lyfjanotkun veldur munnþurrki í þessum hópi sem öðrum (Mynd 1).

Þessar aukaverkanir fara ekki aðeins eftir sjálfu lyfinu heldur einnig því hversu mörg lyf um ræðir. Í sænskri rannsókn á göngudeildarsjúklingum á geðdeild kom í ljós að tæplega þriðjungur sjúklinganna notaði tvær eða fleiri gerðir geðlyfja (8). Munnþurrkur er vel þekktur áhættuþáttur tannskemmda og hjá þeim sem hafa alvarlegar og langvinnar geðraskanir eru tannskemmdir og tanntap stærsta tannheilsuvandamálið (5). Aukið algengi tannhaldssjúkdóma hefur ekki verið staðfest.

Þeir sem búa við alvarlega geðsjúkdóma hafa aukna þörf fyrir tannlæknisþjónustu, en flestir leita aðeins til tannlæknis í bráðatilfellum. Í sænskri rannsókn á tannheilsu sjúklinga með alvarlega geðsjúkdóma sem bjuggu í þjónustuhúsnæði kom í ljós að u.þ.b 25% þeirra leituðu aðeins til tannlæknis í bráðatilfellum, eða leituðu aldrei aðstoðar tannlæknis (4).

Samantekarrannsókn sem birt var 2011 leiddi í ljós að fólk með alvarlega geðsjúkdóma var 3,4 sinnum líklegra að búa við tannleysi en aðrir (5). Fjölbreytugreining í eldri danskri rannsókn bendir til þess að alvarleg geðröskun valdi fjölgun eins tannflatar á ári í DMFS miðað við aðra (9).

Um 70% sjúklingar með alvarlega geðsjúkdóma sem bjuggu í þjónustuhúsnæði í Svíþjóð (4) reyndust vera með óviðgerðar tannskemmdir. Af þessum 59 sjúklingum (meðalaldur 47 ár) voru fjórir tannlausir. Að meðaltali vantaði 7,3 tennur og tannskemmdastuðullinn (DMFT) var að meðaltali 17,3. Niðurstöður eru birtar í töflu 1.

Þessar niðurstöður sýna þörf á sérsniðnum stuðningi við tannheilsu, ekki síst fyrir þá sem eru undir 35 ára til að komast hjá tanntapi. Slíkur stuðningur kallar á samstarf félagsþjónustu, heilsugæslu, geðheilbrigðisþjónustu og tannlæknisþjónustu. 

Slæm tannheilsa virðist tengd bæði skömm og skorti á stuðningi (5) og því brýnt að setja markmið að forgangs­röðun og getu sjúklinga, þannig að þeir sem þiggja stuðning geti náð bata. Lykilatriði er að greina getu þeirra sem kallar á þjálfun starfsfölks í tannlæknaþjónustu en einnig þjálfun fagfólks sem sinnir þeim í ólíkum aðstæðum. Áætlun með sérsníðnum stuðningi fyrir yngri einstaklinga sem eru viðkvæmir félagslega og/eða þjást af alvarlegum geðsjúkdómum, ætti að auka líkur á góðri tannheilsu.

Tannheilsa heimilislausra

Heimilisleysi á sér margar samtengdar orsakir og afleiðingar, bæði félagslega og einstaklingsbundið. Geðsjúkdómar geta bæði verið orsök og afleiðing heimilisleysis. Í Svíþjóð hefur farið fram umræða um það að algengi geðsjúkdóma heimilislausra megi rekja til þess að stofnunum hafi verið lokað.

Vegna alþjóðavæðingar hefur orðið grundvallarbreyting á vinnumarkaði og fjölskyldumynstri á sama tíma og félagsleg tengsl eru veikari en áður (10). Uppsöfnuð áhrif þessara og annarra samfélagsbreyta eru að einstaklingar eru annaðhvort meðteknir eða útilokaðir, sem getur leitt til heimilisleysis.

Almennt er þessu vandamáli lýst á annan hátt en að tala um atvinnuleysi, húsnæðisskort, aðgreiningu og ójöfnuð. Þess í stað eru hin pólitísku skilaboð þau að heimilisleysi sé smávægilegt og umfram allt afmarkað vandamál. Heimilislausum er lýst sem aðskildum hópi í samfélagi sem virkar vel að öðru leyti. Ekki er horfst í augu við félagspólitískar og kerfislægar ástæður fyrir jaðarsetningu og þær eru þaggaðar niður. Þess í stað er sjónum beint að afbrigðilegum einstaklingum og hegðun þeirra. Svæði með húsnæðisúrræðum eru aðgreind og mörkin milli þeirra afar skörp.

Umræðan ætti að snúast um rétt heimilislausra á mann­sæmandi lífi með atvinnu, þaki yfir höfuðið og heilbrigðis­þjónustu, þar á meðal tannheilsu. Það getur verið talsvert flókið að ná til heimilislausra sjúklinga (11).

Í gegnum tíðina hafa tannheilsurannsóknir lítið beint sjónum sínum að heimilislausum og fáar vísindarannsóknir á því sviði birst á Norðurlöndunum (12). Undanfarið hefur fjöldi rannsókna á sérlausnum fyrir sjúklinga á borð við heimilislausa aukist, en fjöldinn er þó langt frá því nægur til að öðlast góðan skilning á tannheilsu þessa hóps. Samkvæmt De Palma og félögum (13, 14) var tannheilsa heimilislausra í Stokkhólmi verri en í eldri rannsóknum frá öðrum löndum.

Meðaltannafjöldi var 18,0 sem er lægri en í saman­burðar­hópum (15). Tannskemmdastuðullinn DMFT á meðal heimilislausra var hár: 27,0, auk þess sem sjö af átta tannlausum þátttakendum voru ekki með gervitennur. Slímhúðarkvillar voru algengir, s.s. hyperkeratosis, hvítir flekkir og útbreiddur roði. Þrátt fyrir að fullorðnir og heimilislausir væru með tiltölulega fáar tennur var tannhaldsástand betra en búast mátti við miðað við munnhirðu.

Þegar gerðar eru áætlanir um tannlæknaþjónustu heimilislausra telja De Palma og félagar (16) ekki aðeins mikilvægt að líta til reynslu klínískra rannsókna heldur sé lykilatriði að taka mið af hugmyndum og reynslu hinna heimilislausu af margvíslegum ástæðum, því hætta á varanlegri félagslegri útilokun sé mikil. Helsu væntingar heimilislausra af tannlæknaþjónusta voru bætt tyggigeta og útlit. Almennt heilsufar var oft á tíðum bágborið. Alvarlegir, langvinnir og fjölbreyttir sjúkdómar voru til staðar. Meirihluti þátttakenda greindi frá vímuefnamisnotkun og dánartíðni var mun hærri en hjá almenningi.

Í Danmörku fundu Øzhayat et al. (17) umtalsvert hærra OHIP-14 gildi (Oral Health Impact Profile, gildi slæmrar tannheilsu) meðal heimilislausra en annarra, sem ekki breyttist milli aldurshópa. Sársauki, streyta, mataræði, slökun, lífið og virkni eru hugtök sem eru vandamál heimilislausra.

Niðurstaða þeirra var sú að OHRQoL-gildi (Oral Health Related Quality of Life, lífsgæðakvarði) voru mjög skert meðal heimilislausra en OHIP-14 næstum þrefalt hærri en meðal almennings með mikið tanntap og í þörf fyrir laus tanngervi. Önnur dönsk rannsókn (18) sýndi nánast sömu OHIP-14 gildi og meðal sjúklinga í félagslegum áhættuhópi. Nær allir voru með ómeðhöndlaðar tannskemmdir og nær helmingur hafði ekki farið til tannlæknis á undanförnum fimm árum. Eftir sérsniðna meðferð lækkaði OHIP-14 gildið niður á sama stig og hjá sambærilegum hópum almennings.

Vímuefnamisnotkun og tannheilsa 

Vímuefnaraskanir eru skilgreindar sem skaðlegt neyslu­mynstur áfengis eða annarra vímuefna sem valda skertum lífsgæðum eða afgerandi erfiðleikum (19). Eldri rannsóknir benda til þess að fíklar séu líklegri til að vera með tannskemmdir, og tannhaldssjúkdóma (20).

Algengi ofneyslu áfengis í Evrópu var 42,6% árið 2016 (21). Í Svíþjóð teljast 12,9% karla og 8,7% kvenna vera áfengissjúklingar (22). Rannsóknir benda til þess að drykkjusjúkir þrói frekar með sér glerungseyðingu, tannhaldsbólgu og aukinn fjölda tannflata með tannátu (23). Fyrir utan glerungseyðingu virðist aukið algengi munnsjúkdóma tengjast versnandi félagslegri stöðu en ekki þeim efnum sem eru misnotuð (24).

Um 192 milljón manna í heiminum misnota kannabis. Um 17 milljón manna á aldrinum 15 til 64 ára misnota kannabis í Evrópu. Algengustu tannheilsuvandamál kannabisneytenda eru munnþurrkur, hærri DMFT-gildi og hvítar slímhúðarbreytingar (25,26).

Samkvæmt The World Drug Report 2018 er áætlað að 34,2 milljón manna, 15-64 ára hafi notað amfetamín og metamfetamín. Amfetamín hefur skaðleg og örvandi áhrif á miðtaugakerfið. Við misnotkun metamfetamíns er munnþurrkur eitt algengasta einkenni vegna áhrifa á miðtaugakerfið. Auk þess verður munnvatn sem framleitt er án örvunar próteinríkara. Þeir sem misnota efnið verða afar örir en finna sjaldan fyrir svengd eða þorsta. Í stað vatns og reglubundinnar næringar halda fíklar sér gjarnan gangandi með neyslu sykraðra gosdrykkja. Tannagnístur, munnþurrkur, próteinríkt munnvatn og aukin neysla gosdrykkja eru allt atriði sem auka líkurnar á tannskemmdum. Einstaklingar sem misnota metamfetamín fá mjög gjarnan alvarlegar tannhaldsbólgur. Hugtakið „spíttkjaftur“ (e. meth mouth) hefur náð fótfestu vegna þess hve einkenni spíttneyslu á tennur eru auðþekkjanleg (27) (mynd 2).

Khat er fíkniefni sem virkar á miðtaugakerfið. Ung og fersk laufblöð sem tuggin eru um leið og þau eru tekin af plöntunni skila svipuðum áhrifum og amfetamín. Efnafræðilega er Khat nánast eins og amfetamín. Á Norðurlöndunum er notkun þess aðallega bundin innflytjendum frá Sómalíu og Eþíópíu. Khat er ekki aðeins notað í félagslegu samhengi, heldur nota það margir daglega. Khat getur skilið eftir sig dökkan lit og hvítan áverka þar sem tuggið er vegna efna- og núningsertingar. Khatnotkun veldur einnig þorsta sem eykur neyslu sykraðra drykkja og aukinnar áhættu á tannskemmdum. Vegna þess að efnið er tuggið, eru tannaslit (e. abrasion) og kjálkaliðsvandamál algeng meðal fíkla. Sterk lykt er af fíkniefninu og græn laufin lita innanverðar kinnar og tungu græna, og tennur stundum brúnar (28).

Heróín er ópíat sem hægt er að reykja, taka í nefið eða sprauta í æð og hefur áhrif á ópíóðaviðtaka í miðtaugakerfi. Tengsl eru á milli heróínfíkla og slæmrar tannheilsu og þeir þjást gjarnan af langt gengnum tannsjúkdómum. Verkjastillandi áhrif heróíns draga úr tannverkjum og kvíða. Rannsóknir hafa leitt í ljós að algengi tannskemmda og tannhaldssjúkdóma eru meiri hjá heróínfíklum en öðrum (20). Höfundar fundu engar ritrýndra greinar sem fjalla um tengsl tannheilsu og vímuefnamisnotkunar frá neinu Norðurlanda síðustu tuttugu og fimm árin.

Fangar

Tvær nýlegar rannsóknir frá Norðurlöndunum, ein sænsk og önnur finnsk, fjölluðu um tannheilsu og tengd vandamál hjá föngum. Sænska rannsóknin fjallaði aðeins um karlfanga en sú finnska bæði karl- og kvenfanga (29, 30).

Í atferli fanga er ýmislegt sem hefur áhrif á tannheilsu, s.s. vímuefnamisnotkun, en í kerfisbundinni rýni á meðal fanga í 10 löndum hefur komið í ljós að hún er mjög algeng (31). Meðal fanga í Svíþjóð reyndust 84% þeirra reykja, 71% notuðu vímuefni og 13% misnotuðu áfengi. Meðal fanga í Finnlandi reyktu 88% daglega, 62% notuðu vímuefni og 33% sögðust hafa drukkið áfengi oftar en einu sinni í viku fyrir fangelsisvistun. Vegna lifnaðarhátta fanga verða þeir oft fyrir líkamlegum áverkum og því eru tannbrot og tanntap algeng (32). 51% sænskra fanga glíma við geðræn vandamál eða óþægindi á borð við kvíða, þunglyndi eða svefntruflanir, á meðan 87% finnskra fanga tóku lyfseðilsskyld lyf og 28% tóku fjögur lyf eða fleiri, aðallega geðrofslyf (e. antipsychotics), verkjalyf og svefnlyf (29, 30).

Tannheilsa fanga reyndist lakari en á meðal almennings í báðum þessum norrænu rannsóknum. 95% sænskra fanga höfðu tannhaldsbólgu. Allir finnskir fangar voru með tannhaldsbólgu. Meðal sænskra fanga voru 66% með tannskemmd í a.m.k. einni tönn og 81% finnskra fanga voru með tannskemmdir. Í Finnlandi voru einnig gerðar rannsóknir á glerungseyðingu og kjálkaliðskvillum (TMD). 90% fanga mældust með miðlungs eða alvarlega glerungseyðingu. Kjálkaliðskvillar (TMD) voru greindir klínískt í 60% fanga og einkenni í fundust í 84% þeirra. (29, 30, 33, 34)

Í rannsókninni kom fram munur á tíðni tannburstunar hjá sænskum og finnskum föngum (29, 30). Í Finnlandi sögðust nánast allir bursta tennur daglega, en í Svíþjóð aðeins 7%. Hugsanlega er hægt að skýra muninn á ólíkum rannsóknaraðferum, og þeirri staðreynd að sænsku fangarnir voru spurðir við innlögn en þeir finnsku meðan fangelsisvistin stóð yfir. Notkun tannlæknisþjónustu var gjarnan mjög óregluleg á meðal fanga. Í Svíþjóð sögðust 13% fara í reglulega skoðun hjá tannlækni en 16% finnskra fanga. Í Svíþjóð sögðu 15% fanga ástæðu fyrir stopulum tannlæknisheimsóknum vera tannlæknafælni. Í finnsku rannsókninni voru sterk tengls milli tannlæknafælni og óreglulegra tannlæknaheimsókna, sem finnst einnig hjá almenningi (35-38).

Rannsóknir hafa sýnt fram á ýmsar ástæður að baki slæmri tannheilsu meðal fanga. Nýleg rannsókn meðal skoskra fanga fjallað m.a. um hversu flókið orsaka­samhengið getur verið (39). Rannsóknin gaf til kynna tvær samhliða og sjálfstæðar millibreytur, vímuefnanotkun og tannlæknafælni. Vímuefnanotkun reyndist vera frumbreyta en tannlæknafælni fylgibreyta á milli þunglyndis og tannskemmda. Þegar skipuleggja þarf framkvæmd bættrar tannheilsu fanga þarf að styðjast við víðtæka nálgun, þar sem tekið er tillit til flækjustigs algengra áhættuþátta (40).

Sjónarmið

Alþjóðleg og norræn gögn benda til þess að einstaklingar sem lifa í jaðri samfélagsins standi frammi fyrir ýmsum vandamálum hvað varðar tannheilsu. Bæði er um að ræða einstaklingsbundin vandamál, en einnig vandamál tengdskipulagi og stefnumótun (41). Auk þess benda eldri rannsóknir á Norðurlöndunum til þess að þörf sé á frekari rannsóknum í þessum málaflokki, bæði lýsandi rannsóknum á tannheilsu og rannsóknum sem fylgjast með aðgerðum til bæta tannheilsu þessa hóps. Að auki ættu tannlæknaháskólar að auka kennslu og fræðslu um jaðarhópa, bæði í grunnnámi og framhaldsnámi. Jafnvel þótt þessir hópar þjáist einna mest af tannsjúkdómum er nánast engin kerfisbundin umræða um viðfangsefnið í námskrám háskóla.

Einnig er skortur á sérhæfðri faglegri þróun til að auka skilning á vandamálum þessa hópa. Auk þess sýnir þessi rýni fram á brýna þörf á endurskoðun laga og reglugerða til að aðlaga þær betur að þessum viðkvæmu hópum.

Eins og ítrekað hefur komið er þörf á áætlun sem er sérsniðin fyrir þessa hópa og sértökum þörfum þeirra fyrir tannlæknisþjónustu. Á sumum Norðurlöndum hefur heilbrigðislöggjöfin sérstakar tannheilsuáætlanir sem beinast aðallega að þeim sem þjást af alvarlegum geðsjúkdómum, á meðan önnur lönd veita ekki slíka þjónustu.

Framþróun er gjarnan drifin áfram af rannsóknum og skráningu gagna. Sem dæmi má nefna að árið 2013 samþykkti danska þingið þriggja ára fjármögnun tann­heilsu­verkefna ætluð þeim sem stóðu illa félagslega. Markmiðið var að koma á fót sérstöku tannheilsuverkefni fyrir þá sem minna mega sín í mörgum sveitarfélögum. Verkefnin í Svendborg og Skive voru á meðal þeirra sem voru metin (18). Verkefnin byggðust á samvinnu tannlækningastarfsfólks og félagsráðgjafa, fyrirkomulagi með áhugasömu starfsfólki sem hafði bæði skilning á þörf sjúklinga fyrir tannlæknisþjónustu og umhverfi sem væri aðlaðandi, aðgengilegt og fordómalaust. OHIP-14 gildi sjúklinga fyrir og eftir meðferð eru birt í töflu 2.

Þessar niðurstöður, auk niðurstaðna frá öðrum sveitar­félögum, leiddu til viðbótar á dönsku heilbrigðis­löggjöfinni vorið 2020, en þar var dönskum sveitarfélögum gert skylt að bjóða jaðarsettustu samfélagshópum gjaldfrjálsa tannlæknisþjónustu. Þetta beinir athygli að ábyrgð tann­heilsu­geirans almennt, ekki síst háskólasamfélagsins, að setja í forgang rannsóknir á þessu sviði, því að þessir samfélags­hópar þjást verulega af tannsjúkdómum og það hefur umtalsverð áhrif á lífsgæði þeirra.