Inngangur

Aukinn skilningur á því að slæm munnheilsa og meðferð við henni geti haft mikil áhrif á líf einstaklings hefur orðið til þess að nú er meira horft til sjónarmiðs hans með því að meta lífsgæði tengd munnheilsu (OHRQoL, oral health related quality of life). Munnheilsa nær þannig ekki aðeins til ástands í munnholi, heldur einnig til lífsgæða hans, þ.m.t. líkamlegrar, sálrænnar og félagslegrar virkni og velferðar án verkja (1). Auk afleiðinga fyrir hvern einstakling er hugsanlegt að einnig sé um að ræða samfélagslegar afleiðingar. Í þessari grein er notast við vísindarýni og sjúklingatilfelli til að skoða sérstaklega tanntap og kjálkaliðskvilla (TMD). Hér verður fjallað um áhrif á lífsgæði, mögulegan ójöfnuð og samfélagslegan kostnað sem tengist slíku ástandi og viðeigandi inngripi (Mynd 1).

Tanntap

Niðurstöður rannsókna á áhrifum tanntaps sýna að það dregur oft úr lífsgæðum og mikið tap, einkum á framtönnum, hafi enn meiri áhrif (2–4). Megináhrifin eru á útlit og tyggingu, sem veldur einkum félagslegum vandamálum (5). Sumar rannsóknir hafa sýnt fram á að tanntap skerði bæði sjálfstraust og félagslega stöðu (3). Áhrif tanntaps eru hins vegar afar einstaklingsbundin (6). Sem dæmi má nefna að sjúklingur á Mynd 2 nefndi ekki útlitsáhrifin, því margir samstarfsfélaga hans voru einnig með slæma munnheilsu og að hans mati voru slæmar tennur hluti af sjálfsmynd hans sem „verkamanns“. Ákveðin mörk virðast vera til staðar hjá flestum sjúklingum varðandi tannmissi. Eftir að farið er yfir þessi mörk finnst sjúklingnum tannmissirinn ekki ásættanlegur, annaðhvort vegna umfangs hans eða vegna staðsetningar þeirra tanna sem hann hefur misst (4). Þar sem þessi mörk eru ólík hjá sjúklingum getum við ekki sagt til um hvenær farið er yfir þau, sem aftur gerir tannlæknum erfiðara fyrir að ákveða hvenær þörf er á meðferð. Í þessu sambandi hafa rannsóknir sýnt að hefðbundnir klínískir mælikvarðar, s.s. fjöldi og staðsetning tapaðra tanna, eru gjarnan ekki bestu mælikvarðarnir á stöðu sjúklingsins (6) heldur þarf að taka tillit til annarra áhrifaþátta, s.s. persónugerðar sjúklingsins (7).

Nýlegar heimildir gefa til kynna að einstaklingar í Skandinavíu hafi almennt góða munnheilsu, lægstu tíðni tannleysis og flestar nýtanlegar tennur (20 tennur eða fleiri) í Evrópu (8,9). Hins vegar kemur einnig fram að mestan ójöfnuð á munnheilsu í Evrópu milli þjóðfélagshópa er að finna í skandínavísku velferðarríkjunum (8–10). Ójöfnuð­urinn er einkar mikill í Danmörku og jafnvel meiri en í mörgum fátækari Evrópulöndum t.d. í Eistlandi og Slóveníu (8,10).
Þessi ójöfnuður sýnir að einstaklingar í viðkvæmri félags­legri stöðu eru sérstaklega útsettir fyrir slæma munnheilsu og tannleysi. Sýnt hefur verið fram á að slæm munnheilsa þessa hóps hefur slæm áhrif á lífsgæði þeirra, smánun og hindranir í félagslegum samskiptum og þar með hindranir í félagslegri endurhæfingu, þ.m.t. í atvinnumálum (5,11). Ljóst er að uppbygging tanna getur stutt einstakling í félagslegri endurhæfingu.

Langvinnir verkir í munni og andliti

Almennt eru langvinnir verkir algengt og umtalsvert heil­brigðis­vandamál sem hefur áhrif á a.m.k. 20% einstaklinga (12). Í dag eru langvinnir verkir sjálfstæð sjúkdóms­greining (13). Langvinnir verkir valda þjáningu, skertu heilsufari og lakari lífsgæðum (12). Þeir hafa einnig í för með sér umtalsverðan samfélagslegan kostnað vegna skertrar starfsgetu og mikils álags á heilbrigðiskerfið. Samkvæmt The Swedish Council on Health Technology Assessment er áætlað að heildarsamfélagslegur kostnaður í Svíþjóð vegna langvinnra verkja sé yfir 80 milljarðar sænskra króna á ári.
Verkir í munni og andliti eru þriðja algengasta orsök langvinnra verkja og eru TMD verkir algengasta orsök langvinnra verkja sem ekki tengjast tönnum (14). TMD er regnhlífarhugtak sem nær yfir verki og aðra kvilla í kjálkalið (TMJ), tyggingarvöðvum og aðliggjandi svæðum. TMD verkir eru sjaldgæfir hjá börnum, á unglingsaldri eykst algengið í 8–10% og hjá fullorðnum er það 10–15% (12,14). Verkir í munni og andliti eru afar vangreindir (15,16). Stúlkur og konur þjást oftar af verkjum í munni og andliti samanborið við drengi og karla. Auk þess hafa slíkir verkir á unglingsárum forspárgildi á verki á fullorðinsaldri (17), sem sýnir mikilvægi þess að koma í veg fyrir þróun langvinnra verkja á unglingsárum. Samkvæmt niðurstöðum OPPERA-verkefnisins (Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment) var árlegt nýgengi meðal fullorðinna með TMD verki 3,5% (18).
Beina þarf augum til tveggja þátta þegar meta á félagsleg og samfélagsleg áhrif á langvinna TMD verki. Til dæmis er hægt að draga þá ályktun að atvinnuleysi, slök félagsleg og fjárhagsleg geta, almennt slæmt heilsufar og erfiðleikar að taka virkan þátt í samfélaginu séu þættir sem hafa áhrif á TMD verki. Á hinn bóginn geta langvinnir verkir valdið atvinnumissi, tekjutapi og aukið félagslega einangrun. Flestar rannsóknir hafa notast við tilfellamiðaða aðferðafræði, sem gerir að verkum að ekki er hægt að fullyrða hvort félagslegir þættir geti verið áhættuþættir hvað varðar TMD verki, eða hvort þeir eru viðbragð við langvarandi TMD verkjum. Af þeim sökum er grundvallaratriði að nota aðeins framskyggnar hóprannsóknir til að rannsaka félagslega áhættuþætti fyrir TMD verki.
Árið 2007 birtu Linda LeResche og félagar (19) framskyggna langsniðsferilrannsókn til að greina áhættuþætti fyrir TMD verki hjá unglingum (Tafla 1). Félagslýðfræðilegir þættir á borð við kyn, kynþátt, menntun foreldra og hjúskaparstöðu foreldra voru greindir, auk annarra áhættuþátta. Fjölþáttagreining leiddi í ljós að stúlkur voru líklegri til að fá greiningu á TMD verkjum Hins vegar tengdist minni menntun foreldra minni líkum á greiningu á verkjum vegna TMD.
Auknar líkur á TMD verkjum hjá börnum og unglingum komu fram hjá þeim sem voru í skóla í dreifbýli, áttu föður með minna en 9 ára skólagöngu, mátu fjárhagsstöðu fjölskyldu sinnar slæma og bjuggu ekki með fjölskyldu sinni (tafla 1) (20,21).
Árið 2001 birtist kerfisbundin rýni faraldsfræðilegra rannsókna á verkjum í munni og andliti hjá fullorðnum. Niðurstöður umræddra rannsókna á tengsl fjölskyldugerðar, starfs, menntunar og fjárhagsstöðu við TMD verki voru ekki afgerandi (22) Höfundar telja þörf á frekari rannsóknum með hæfilega stórum rannsóknarhópum, þar sem hægt er að greina félagsfræðilega og lífsstílstengda þætti. Höfundarnir mæltu með þversniðsrannsóknum og framskyggnri eftirfylgni.
Árið 2011 birti OPPERA niðurstöður úr fyrstu tilfella­miðuðu rannsókninni á félagslegum afleiðingum langvinnra TMD verkja hjá fullorðnum. Rannsóknin sýndi fram á að konur voru í meiri hættu á TMD verkjum (23). Hærri aldur, ævilöng búseta í Bandaríkjunum og minni ánægja með efnislega stöðu spáðu fyrir um hærra algengi TMD verkja. Á óvart kom að enginn munur var á nýgengi TMD verkja milli karla og kvenna.
Sumar rannsóknir hafa sýnt fram á fylgni milli kvenna og TMD verkja (tafla 1) (24–26). Rannsókn Yekkalam og fél. (2014) (24) sýndi fram á tengsl milli TMD verkja og verri fjárhagsstöðu og það að búa ein(n). Einstaklingar á milli 20 og 50 ára voru líklegri til að greina frá TMD verkjum (25). Rannsóknin sýndi einnig fram á umtalsverðan breytileika í algengi TMD verkja meðal innflytjenda, í sumum tilfellum mjög hátt hlutfall. Því er hægt að velta fyrir sér hvort staða innflytjenda sem slík geti verið áhættuþáttur. Innflytjendur þurfa að takast á við nýja siði, venjur, tungumál og gildi, sem gæti haft í för með sér aukið næmi fyrir verkjum. Auk þess er hugsanlegt að innflytjendur upplifi langvinna streitu vegna samfélagsstöðu sinnar og getu til að takast á við verki. Frekari rannsókna er þörf til að skera úr um hvort staða innflytjenda geti flokkast sem áhættuþáttur, bæði hvað varðar TMD verki sem og verki almennt.
TMD verkir virðast tengjast OHRQoL á margvíslegan hátt. Líkamlegir og sálrænir þættir, auk félagslegrar virkni og upplifunar á velsæld, gætu lækkað OHRQoL (27). Kerfisbundin rýni á lífsgæðum sjúklinga með TMD leiddi í ljós að OHRQoL lækkaði í hlutfalli við TMD verki (28). Nýlega hefur komið í ljós að há OHIP-gildi tengjast TMD verkjum fullorðinna (25,29). Rannsóknir sýna einnig fram á aðrar afleiðingar en áhrif TMD verkja á OHRQoL. Hjá börnum og unglingum komu félagslegar og atferlislegar afleiðingar TMD verkja fram í aukinni verkjalyfjanotkun og fjarveru frá skóla (30). Þetta hafði einnig áhrif á félags- og tilfinningalíf þeirra (31). Margir unglinganna lýstu þreytutilfinningu, þeir hættu í tómstundum, hittu vini sjaldnar og höfðu áhyggjur af framtíðinni. Þessar afleiðingar hafa áhrif á einstaklinginn, þroska hans og menntun, en einnig á fjölskyldu hans og kostnað fyrir samfélagið.
Afleiðingar verkja eru flóknar í sálfélagslegum skilningi og þar spila margir þættir inn í, m.a. skynrænir þættir. Sállíffræðileg líkön lýsa því hvernig langvinnir verkir hafa áhrif á sjúkling á þremur ólíkum sviðum: líffræðilegum, sálrænum og félagslegum. Dæmi um líffræðilegar afleiðingar eru breytingar á skynjun, ósjálfráðri líkamsstarfssemi og verkjadreifingu. Á sálræna sviðinu valda langvinnir verkir oft þunglyndi, kvíða, svefnvandamálum og áhrifum á vitræna starfsemi (32–34). Fyrir marga sjúklinga eru verstu afleiðing­arnar á félagslega sviðinu; félagsleg einangrun frá fjölskyldu og vinum, veikindaleyfi og fjárhagsvandræði (35), ásamt þeim áhrifum sem koma fram á tilfinningalega og vitræna þættinum.

Endurhæfing með tanngervum

Félagslega viðkvæmir einstaklingar standa frammi fyrir mörgum og margþættum vandamálum, sem afar erfitt er að flokka í einsleitan hóp. Til að koma þeim aftur út í samfélagið þarf að styðjast við heildræna, samfellda og samræmda áætlun um endurhæfingu (36,37). Tannlæknis­meðferð getur verið mikilvæg og ætti að grípa til við gerð einstaklings­bundinnar áætlunar.
Þó gögn skorti hvað varðar áhrif ólíkra tanngervalausna á lífsgæði er tannlæknismeðferð almennt talin hafa jákvæð áhrif (38). Aðlögunarerfiðleikar geta verið til staðar vegna lausra tanngerva sem einnig geta tengst óþægindum í munni (39) og neikvæðri sýn á eigin félagslega stöðu (3,40). Ígræði og föst tanngervi geta skilað svipuðum árangri en reynast oftast góð lausn (41), en eru dýrari. Til að ná markmiðum tannlæknismeðferðar þarf að horfa til fleiri þátta. Þannig væri hægt að halda því fram að föst tanngervi væru ekki raunhæfur eða æskilegur kostur þeirra sem eru viðkvæmastir félagslega, t.d. hjá heimilislausum. Sýnt hefur verið fram á að fremur einföld meðferð, s.s. tannfyllingar og tanngervi úr akrýl, geti bætt lífsgæði þessara einstaklinga (42). Dæmi um heimilislausan einstakling eftir vel heppnaða tannlæknismeðferð er sýnt á Myndum 3. Fyrir meðferð sagðist hann hafa haft lítið sjálfstraust vegna tannleysis og hann væri viss um að auðveldara yrði að sækja um vinnu. Hann var afar ánægður með útlitið og sjálfstraust hans jókst.
Auk þess að hafa jákvæð áhrif á lífsgæði sjúklinga getur tannlæknismeðferð einnig haft í för með sér samfélagslegan ávinning, s.s. jákvæð áhrif á atvinnustöðu, minni notkun á heilbrigðiskerfi, og samfélagslegs sparnaðar. Fáar gagnlegar rannsóknir hafa beinst að áhrifum tannlæknismeðferðar á atvinnustöðu og notkun heilbrigðiskerfis hefur ekki verið rannsökuð. Rannsóknir á atvinnustöðu voru allar gallaðar aðferðafræðilega vegna skorts á samanburðarhópi, val­skekkja og óvissar skilgreiningar tannlæknismeðferðar og atvinnu­stöðu. Niðurstöður eru nokkuð mótsagnakenndar þó flestar þeirra bendi til að tannlæknismeðferð hafi jákvæð áhrif (43–45). Í dönsku verkefni var almenn félagsleg endur­hæfing sem einnig innihélt tannlæknismeðferð tekin til rannsóknar. Samkvæmt henni var tímasetning meðferðar afar mikilvæg. Hún ætti að fara fram eftir að leyst hefur verið úr brýnustu nauðsynjum, s.s. búsetu og fjárhagsstöðu og þegar einstaklingur stefnir inn á vinnumarkaðinn (44). Hver áhrif tannlækismeðferðar á atvinnustöðu og notkunar á heilbrigðiskerfinu eru nákvæmlega og hvort þessi nálgun er kostnaðarhagkvæm er ekki fullljós.
Stærsta vandamál tannlæknismeðferðar hjá félagslega viðkvæmum einstaklingum er að fá þá til að mæta hjá tannlækni. Sú staðreynd að í löndum Skandinavíu þurfa notendur þjónustunnar að greiða fyrir tannlæknismeðferð er hindrun. Í Danmörku hafa tvær aðferðir verið innleiddar til að leysa úr þessu. Frá 2013 geta félagslega viðkvæmir einstaklingar sótt um styrki hjá sveitarfélögum. Þetta kerfi hefur ekki skilað góðum árangri og árið 2017 höfðu aðeins 14% þeirra sem rétt höfðu á styrkjum sótt um fjár­stuðning (46). Hins vegar hafa verið stofnaðar nokkrar tannlækna­stofur sem byggja á sjálfboðaliðastarfi og bjóða upp á gjaldfrjálsar tannlækningar fyrir þá sem eru viðkvæmastir félagslega (42).
Jafnvel þó meðferðarúrræði séu niðurgreidd eða gjald­frjáls eru viðkvæmustu einstaklingarnir oft ófærir um að sækja sér tannlæknisþjónustu, sem sýnir hversu mikilvægt er að leita að fyrra bragði til þeirra (47). Auk þess þarf áherslan að vera á félagslega tannlæknisþjónustu sem er óháð tekjum. Það getur reynst erfitt að standa við bókaða tíma hjá tannlækni og fylla út umsóknareyðublöð þegar þeir eru á sama tíma að fást við mörg önnur vandamál sem tengjast félagslegri stöðu og heilsufari. Af þeim sökum er einkarekna tannlæknakerfið sérstaklega erfitt fyrir félagslega viðkvæma einstaklinga. Til að bregðast við þessu veittu dönsk yfirvöld 40–60 milljónir danskra króna fjárveitingu til að útvega þeim sem viðkvæmastir eru félagslega gjaldfrjálsar tannlækningar og þar með að innleiða félagslega tannlæknaþjónustu í sveitarfélögunum (48). Það blasir við að rannsaka þurfi áhrifin af þessari nýju nálgun.

Íhlutanir vegna tmd verkja

Allir hafa rétt á sambærilegri meðferð, burtséð frá aldri, kyni, félagsstöðu, stöðu innan almannatryggingakerfis og þjóðerni. Hins vegar ríkir enn ójöfnuður í skipulagningu þjónustunnar hvað varðar úrræði, áunnin réttindi, hefðir og gildi. Þessi ójöfnuður hefur skaðleg áhrif á heilsu milljóna einstaklinga sem þjást af langvinnum verkjum, ekki síst stúlkur og konur. Þegar á unglingsaldri greina stúlkur frá meiri verkjum en piltar og verkir á fullorðinsaldri eru algengari hjá konum. Auk þess hafa konur og karlar ólíkar væntingar og upplifun af meðferð vegna hefða og gilda sem tengjast heilsufari, en þetta flækir allt skipulag heilsu­eflingar. Algengi verkja er einnig ójafnt þegar borið er saman við menningarlega fjölbreytni. Sýnt hefur verið fram á aukið algengi TMD verkja meðal innflytjenda í syðstu hlutum Svíþjóðar (25). Hægt er að líta á þennan hóp sem viðkvæman félagslega og fjárhagslega, því eftirsókn hans á meðferð markast af þekkingu og viðhorfum hans til heilsu. Sú staðreynd að í löndum Skandinavíu þurfa notendur þjónustunnar að greiða fyrir meðferð á verkjum vegna TMD er hindrun. Innan sænska heilbrigðiskerfisins er hægt að fá greiningu og meðferð við TMD verkjum sem ekki tengjast tannheilsu án greiðslu. Á mörgum svæðum í Svíþjóð eru reglurnar hins vegar túlkaðar með ólíkum hætti sem hefur í för með sér ójöfnuð kostnaðar sjúklinga.
Markmið meðferðar TMD verkja er að draga úr eða koma í veg fyrir verki, endurheimta eðlilega virkni kjálka og fyrri lífsgæði og draga úr meðferðarþörf til framtíðar. Slík meðferð ætti að vera kostnaðarhagkvæm og gæti falið í sér atferlismeðferð, sjúkraþjálfun, hjálpartæki og lyf. Þó margir ólíkir faghópar fáist við sjúklinga með verki í munni og andliti eru það oftast almennir tannlæknar sem sjá um meðferð þessara sjúklinga. Tannlæknar eru hins vegar oft óöruggir þegar kemur að greiningu þessara sjúklinga (49) og verkir í munni og andliti eru verulega vangreindir og vanmeðhöndlaðir (15,16,50). Meðferðarþörf metin með meta-analysu er um 16% hjá fullorðnum með TMD einkenni, sem er sambærilegt við algengi slíkra verkja hjá fullorðnum (51).
Mælt hefur verið með ólíkum meðferðarúrræðum, sem hægt er að veita eina og sér eða saman. Nokkrar rannsóknir hafa leitt í ljós að sjúklingar með TMD verki upplifa bata í gegnum blöndu af meðferðum án inngrips, s.s. fræðslu, góðri sjálfsumhirðu, hugrænni atferlismeðferð, sjúkraþjálfun, lyfjameðferð og bitskinnum. Landsbundnar viðmiðunarreglur veita yfirvöldum stuðning og auðvelda þeim að úthluta fjármagni í samræmi við þarfir þannig að sem mestum ávinningi sé náð (52). Viðmiðunarreglurnar byggja á þeirri staðreynd að mikil þörf sé á leiðbeiningum og stuðningi en mælast til þess að innan heilbrigðis- og félagsþjónustu ætti að verja meira fjármagni á sumum sviðum en öðrum. Meira fjármagn ætti að setja í sjúkdóma og inngrip sem eru alvarleg en lítið eða ekkert fjármagn í vandamál sem eru síður alvarleg. Tannlæknar í Svíþjóð eiga að fara eftir landsbundnum viðmiðunarreglum þegar kemur að meðferð tiltekinna kjálkaliðsvandamála en viðmiðunarreglurnar eru ítarlegar og nákvæmar. Mælt er með meðferðarúrræðum án inngrips vegna TMD verkja án sérstakra undirgreininga s.s. fræðslu, góðri sjálfsumhirðu, hugrænni atferlismeðferð, teygjum, sjúkraþjálfun og bitskinnum.

Niðurstaða

Tanntap og TMD verkir geta haft mjög neikvæð áhrif á líf einstaklings og leitt til félagslegra áskorana sem aftur geta leitt af sér neikvæð samfélags áhrif. Greinilegur ójöfnuður ríkir, sérstaklega hvað varðar tanntap og verki í munni og andliti og félagslega viðkvæmir einstaklingar eru í sérstökum áhættuhópi. Tannlæknismeðferð getur bætt lífsgæði sjúklinga sem þjást af þessum kvillum en viðkvæmir hópar þurfa þó að fást við ýmsar hindranir og óljóst hvort og hvernig meðferðin hefur samfélagsleg áhrif.