Inngangur

Jafnrétti varðandi aðgengi að heilbrigðisþjónustu, þ.m.t. tannlækningum, hefur verið veigamikil meginregla við mótun norrænnar velferðarstefnu (1). Þessi meginregla er grunn­forsenda gjaldfrjálsrar tannverndar og tannlæknis­þjónustu fyrir börn og ungmenni að 18 ára aldri. Talið er óásættanlegt að aðgengi barna og ungmenna að tann­læknis­þjónustu sé háð fjárhagsstöðu foreldra. Tann­læknis­þjónusta fjármögnuð með almannafé er opinber sjúkratrygging sem er ætlað að veita öllum börnum og ungmennum, óháð greiðslugetu foreldra og félagslegri stöðu, aðgengi að nauðsynlegri tannlæknisþjónustu. Hún er fyrst og fremst veitt af tannlæknum og tannfræðingum sem starfa á opinberum heilsugæslustöðvum á föstum launum.
Að öllu jöfnu er tannlæknisþjónusta fullorðinna, á flestum Norðurlandanna, fjármögnuð með öðrum hætti en þjónusta fyrir börn og ungmenni (2). Fullorðnir sækja stærstan hluta þjónustunnar til sjálfstætt starfandi tannlækna sem vinna samkvæmt einingaverði á samkeppnismarkaði. Yfirvöld telja mikilvægt, í mismiklum mæli þó, að efnahagur fullorðinna og félagsleg staða hafi ekki afgerandi áhrif á aðgengi þeirra að þjónustunni. Til að forðast félagslega mismunun í aðgengi fullorðinna að tannlækningum hefur verið nokkuð um að sjúkratryggingar endurgreiði tannlæknisþjónustu á grundvelli einingaverðs (3). Miðað við tiltekin þarfaviðmið endurgreiðir ríkið kostnað við tannlækningar að hluta eða í heild.
Helsti ókostur við fjármögnun sjúkratrygginga á grund­velli endurgreiðslu á einingaverði er takmörkuð geta sjúkratrygginga til að stjórna kostnaði (4, 5). Annar alvarlegur ókostur, sem sjaldan er rætt um, er að þjónustan nái hugsanlega ekki til nægilega margra. Það er ekki sjálfgefið að fjármögnun sjúkratrygginga sem byggist eingöngu á endurgreiðslum samkvæmt einingaverði nýtist nógu vel þeim sem mest þurfa á því að halda. Forsenda þess að geta nýtt sjúkratryggingar er að sjúklingurinn leiti til tannlæknis og að tannlæknirinn bjóði viðeigandi meðferð. Hins vegar er ekki tryggt að allir sjúklingar með mikla læknisþörf leiti til tannlæknis, jafnvel þótt fjárhagslegar hindranir verði minnkaðar eða þeim rutt úr vegi (sjá yfirlit yfir nýlegar heimildir nr. 6-8). Í þessari grein er varpað ljósi á mikilvægi félagslegrar stöðu, mældri eftir lengd skólagöngu. Rannsóknarspurningin varðar það hvort aðgengi fullorðinna Norðmanna að sjúkratryggðri tannlæknisþjónustu sé háð menntunarstigi þeirra.
Markmiðið með greininni er að taka saman helstu niðurstöður rannsókna þar sem varpað er ljósi á kosti sjúkra­tryggðrar tannlæknaþjónustu á grundvelli einingaverðs (9-11). Yfirskrift verkefnisins er: Hver fær og hver fær ekki? Gagnsemi aukinnar sjúkratryggðrar tannlæknisþjónustu. Rannsóknirnar byggja á innlendum úrtaksgögnum. Kostur við slík gögn er að hægt er að greina orsakasamhengi milli menntunar og aðgangs að tannlæknisþjónustu. Greiningaraðferðin hefur reynst vel undanfarinn áratug við rannsóknir á orsakasamhengi með hvaða hætti menntun hefur áhrif á heilsufar og aðgengi að heilbrigðisþjónustu (12-15). Sambærilegar norrænar rannsóknir eru: Meghir et al. (2018), Fisher et al. (2015), Grytten et al. (2014), Grytten et al. (2020) (16-19). Hér á eftir verður fjallað um mikilvægustu þættina í aðferðafræði, niðurstöður og pólitískar afleiðingar.

Efni og aðferð

Aðhvarf – algengasta greiningaraðferðin
Skilningur á empírískri aðferðafræði er forsenda þess að hægt sé að varpa ljósi á vandamálið. Venjuleg aðhvarfsgreining (OLS eða Ordinary Least Squares) getur hæglega gefið villandi niðurstöður (14, 20, 21). Það stafar að hluta til af því að erfitt er að stjórna öllum hugsanlegum aukabreytum, þá einkum breytum sem ekki eru auðmælanlegar (t.d. færni). Einnig getur reynst erfitt að ákvarða hvaða stýri- eða leiðréttingabreytur ætti að taka með í greiningunni (22). Ef ekki eru notaðar réttar stýribreytur getur í versta falli gerst að orsakaþáttur sem æskilegt væri að taka með félli út. Að auki er vandasamt að taka tillit til öfugs orsakasamhengis; þ.e. að heilsufar einstaklingsins hefur einnig áhrif á menntunarstigið.
Ein algengasta orsök skekkja í niðurstöðum er að ekki er tekið mið af áhrifum aukabreytna sem tengjast bæði lengd skólagöngu og líkum á því að geta nýtt sér sjúkratryggðar tannlækningar. Vel þekkt dæmi um slíkt eru færni (e. abilities), búseta, tímatengdar aðstæður og tannsjúkdómar (20, 23, 24). Til dæmis er líklegra að greindari einstaklingar sæki sér æðri menntun og leiti samhliða því til tannlæknis þegar þess er þörf, borið saman við minna greinda einstaklinga. Einstaklingar með lengri menntun eru einnig líklegri til að setjast að í félagslega betur settum hverfum/svæðum landsins, en minna menntaðir einstaklingar. Á efnameiri svæðum er framboð vandaðra skóla og góðrar tannlæknaþjónustu jafnan best. Of lítil stjórn á tímatengdum breytum getur einnig valdið skekkjum. Einstaklingar sem hugsa til lengri tíma eru líklegri til að fjárfesta í menntun og í nauðsynlegri tannlæknisþjónustu, en einstaklingar sem lifa meira í núinu (25). Þar sem hæfileikar, búseta og tímatengdar aðstæður eru jákvætt tengdar bæði menntun og líkum á að fá meðferð, verður vægi menntunar of mikið (bjögun upp á við) ef þessar breytur eru ekki teknar með í aðhvarfsgreiningunni. Tannsjúkdómar eru jákvætt tengdir meðferð en neikvætt menntun. Þar af leiðandi verður vægi menntunar of lítið (bjögun niður á við) ef ekki er tekið mið af tannsjúkdómum í aðhvarfsgreiningunni.

Slembival – næstum ómögulegt þegar menntun er notuð sem skýringabreyta (eksponeringsvariabel)
Dæmi um gott rannsóknarsnið væri að slembiraða þýðinu í hópa með innbyrðis mun á lengd skólagöngu (26). Röksemdafærslan er sú að hending ræður hvaða einstaklingar lenda í mismunandi hópum (slembival). Með því móti verða hóparnir áþekkir hvað varðar alla eiginleika aðra en lengd skólagöngu, sem fær þá mikið vægi í niðurstöðum. Ef við skoðum mun á svörum milli hópanna getum við dregið þá ályktun að þetta sé vegna misjafnrar lengdar menntunar og einskis annars. Af nokkrum ástæðum, þar á meðal siðferðilegum, kostnaðarlegum og hagnýtum ástæðum, er slík tilraun ekki raunhæf.

Náttúrulegar tilraunir og umbætur í skólum

Síðustu tvo áratugi hafa faraldsfræðilegar og efnahagslegar faggreinar notað náttúrlegar tilraunir til að ná fram slembi­vali. Þá er einstaklingum slembiraðað í tilrauna- og saman­burðarhóp á grundvelli náttúrulegra aðstæðna sem hvorki rannsóknarþýðið né rannsóknaraðilar geta haft stjórn á (27, 28). Náttúrulegar tilraunir orsakast oft af pólitískum umbótum, svo sem innleiðingu 9 ára skólagöngu. Slíkar umbætur í skólum voru kynntar í flestum löndum Vestur-Evrópu, Bandaríkjum og Kanada á mismunandi tímabilum síðustu aldar. Þær hafa gjarnan falist í fjölgun skólaskylduára úr sjö í níu. Umbæturnar voru innleiddar á landsvísu og náðu til allra barna á grunnskólaaldri. Tíma­setning innleiðingar voru tilviljanakenndar og tengdust ekki þekktum eða óþekktum eiginleikum barna. Þannig urðu til tveir hópar: Hópur barna og ungmenna með 7 ára skólagöngu (samanburðarhópur) og hópur með 9 ára skólagöngu (tilraunahópur). Fæðingarár barna og innleiðingartími endurbótanna réði því í hvorn hópinn börnin voru sett. Margir vísindamenn hafa notað þessar umbætur í skóla til að meta orsakasamband menntunar við ýmis heilsufarsgögn (dánartíðni og sjúkdóma) og á lýðheilsu. Nokkrar veigamiklar greinar þar sem aðferðin og mikilvægustu niðurstöður eru teknar saman eru: Galama et al. (2018), Grossman (2015), Eide og Showalter (2011), Gathman et al. (2015) og Glymour og Manly (2018) (12-15, 29).
Umbætur í skólastarfi eru sérstaklega hentugar við greiningu á ómælanlegum og ósýnilegum eiginleikum einstaklinga. Það þýðir að við getum áætlað áhrif lengdar skólagöngu, jafnvel þótt við höfum ekki gögn um einstaklingsbundna eiginleika, svo sem færni, búsetu, tímatengdar aðstæður og tannsjúkdóma (30-32). Við greiningu er stuðst við opinberar skrár. Þessi gögn varða alla íbúa landsins og innihalda viðeigandi upplýsingar til langs tíma. Greiningartæknin krefst viðamikillar tölvuvinnslu. Hins vegar hefur upplýsingatæknibyltingin undanfarna áratugi auðveldað greiningar á gagnamagni sem er orðið aðgengilegt í gegnum stór gagnasöfn.

Innleiðing 9 ára skólaskyldu í Noregi

Í Noregi var 9 ára grunnskólaskylda innleidd á 13 ára tímabili, frá 1960-1972 (33, 34). Fyrir breytingar hófu börn skólagöngu 7 ára og luku skyldunámi 14 ára. Eftir breytingar hófst skólagangan einnig við 7 ára aldur, en lauk við 16 ára aldur. Á tímabilinu 1960 til 1972 var sveitarfélögum frjálst að ákveða hvenær breytingarnar skyldu innleiddar. Þess vegna var í raun tvöfalt skólaskyldukerfi við lýði í Noregi á þessu tímabili. Sum sveitarfélög innleiddu breytingarnar snemma, önnur seint (Mynd 1). Þar af leiddi að skólaganga einstaklinga í sama sveitarfélagi gat verið mislöng. Þess vegna er hægt að bera saman líkur á að njóta sjúkratryggðrar tannlæknaþjónustu fyrir annars vegar einstaklinga með 9 ára grunnskólagöngu og hins vegar einstaklinga með skemmri skólagöngu (9-11).

Mat með hjálparbreytum

Stöðluð aðferð við að meta áhrifaþætti í náttúrulegum tilraunum, svo sem innleiðingu 9 ára skólaskyldu, er að nota hjálparbreytur. Þessari tækni er vel lýst í kennslubókum og fræðigreinum og því ekki farið nánar út í hana hér (30-32, 35). Við látum okkur nægja að gefa stutta kynningu á hugmyndinni að baki aðferðinni sem byggist á mynd 2. Aðferðin felur í sér tveggja þrepa aðhvarfslíkan.
Í fyrra þrepi er lengd menntunar háð breytu sem skýrist af tilkomu skólaumbóta. Þessi breyta felur í sér mismun á lengd menntunar sem ræðst eingöngu af því hvort einstaklingurinn var með 9 ára skólaskyldu eða ekki.
Á seinna þrepi eru spágildi úr fyrra þrepi notuð til að meta líkurnar á því að einstaklingar njóti sjúkratryggðrar tannlæknaþjónustu. Forsendan er sú að hvort sem einstaklingur hefur farið í gegnum úrbætur í skólamálum eða ekki, hefur það aðeins áhrif á þeim tíma sem ætlað er að skólaskyldan standi. Þetta er trúverðug forsenda, þar sem hvorki rannsóknaraðilar né rannsóknarþýði réð því hvenær úrbætur voru innleiddar í einstökum sveitarfélögum.

Gögn, útkomumarkmið og aðhvarfslíkan

Í greiningunum eru gögn um innleiðingartíma skólaumbót­anna tengd við gögn sem sýna hvort einstaklingur hefur nýtt sér sjúkratryggðrar tannlæknaþjónustu. Síðarnefndu gögnin eru sótt í rafrænan gagnagrunn fyrir eftirlit með og greiðslur úr sjúkratryggingasjóði (KUHR) í umsýslu norska landlæknisembættisins (https://www.helsedirektoratet.no/tema/statistikk-registre-og-rapporter/helsedata-og-helseregistre/kuhr). Hagstofa Noregs hefur upplýsingar um fæðingardag og búsetu einstaklinga allt aftur til ársins 1960. Þannig getum við tengt aðgengi að sjúkratryggðri tannlæknaþjónustu á endurgreiðslum almannatrygginga beint við það hvort viðkomandi var með 9 ára skólaskyldu eða ekki á tímabilinu 1960-1972 (https://www.ssb.no/utdanning/norsk-standard-for-utdanningsgruppering). Rannsóknarverkefnið tengdi saman mismunandi gerðir gagna og krafðist því samþykkis svæðissiðanefndar læknisfræði og heilbrigðisrannsókna (verkefnanúmer 2013/1844). Yfirlitsgreinin krafðist ekki sérstaks samþykkis.
Niðurstöðurnar úr öðru þrepi aðhvarfsrannsóknar­innar eru kynntar með hliðsjón af þremur útkomumark­miðum:
– líkum á að njóta sjúkratryggðrar tannlæknisþjónustu vegna allra tegunda meðferða
– líkum á að njóta sjúkratryggðrar tannlæknisþjónustu vegna tannholdsmeðferðar
– líkum á að njóta sjúkratryggðrar tannlæknisþjónustu vegna tanngerva, þar með taldir tannplantar

Í Noregi þarf sjúklingurinn að greiða tiltekinn hluta kostnaðarins, þar með talið fyrir skoðanir, jafnvel þótt viðkomandi meðferð falli undir sjúkratryggingar. Hlutur sjúklingsins er breytilegur eftir gerð og umfangi meðferð­arinnar. Upphæðin er hærri fyrir tanngervi en fyrir tann­holds­­meðferðir. Það er því hugsanlegt að munurinn á mennt­unar­stiginu sé mestur þar sem hlutur sjúklingsins er hæstur.
Notað er línulegt aðhvarfslíkan við allar greiningar (36). Aðhvarfsstuðulinn má svo túlka sem breytingar á líkum á því að njóta sjúkratryggðrar tannlæknaþjónustu, sýnt í prósentum, ef skólaskyldan lengist um eitt ár. Þetta er mæli­kvarði á algilda breytingu. Við setjum einnig fram hlutfallslega breytingu sýnda í prósentum.

Niðurstöður

Er aðgengi að sjúkratryggðri tannlæknisþjónustu háð menntun?
Í öllum greiningum okkar virðist ljóst að líkurnar á að njóta sjúkratryggðar tannlæknaþjónustu aukast samhliða lengri skólaskyldu; þ.e. einstaklingar með lengri menntun eru líklegri til að nýta sér þjónustuna (tafla 1). Þegar allar tegundir meðferða eru teknar sem heild, eru áhrifin 2 prósentustig eða 15% þegar þau eru gefin upp hlutfallslega.
Eins og vænta má eru áhrifin mest hvað varðar tanngervi, þar með talin smíði á tannplanta. Hjá karlmönnum aukast líkurnar á tanngervum um 30% við lengingu skólagöngu sem nemur einu ári. Hjá konum eru engin merkjanleg áhrif. Fyrir hin tvö útkomumarkmiðin eru áhrifin eins hjá körlum og konum.

Áhrif menntunar eru vanmetin í venjulegri aðhvarfs­­­greiningu
Í töflu 1 eru einnig kynntar niðurstöður úr staðlaðri aðhvarfs­greiningu (OLS). Fyrir öll útkomumarkmiðin er annars stigs matið um það bil tvöfalt hærra en mat úr venjulegri aðhvarfsgreiningu benti til. Þetta bendir til þess að tannsjúkdómar séu veigamikil undirliggjandi breyta sem hefur ekki verið tekin til greina í mati í venjulegri aðhvarfsgreiningu. Færni, búseta og tímatengdar aðstæður eru ólíklegri til að vera veigamiklar undirliggjandi breytur. Það stafar af því að mat úr venjulegri aðhvarfsgreiningu er skekkt í átt að 0 („hlutdrægni niður á við“).
Munurinn á mati úr venjulegri aðhvarfsgreiningu og annars stigs mati undirstrikar mikilvægi þess að nota uppsetningu og greiningaraðferð þar sem bæði sýnilegar og ósýnilegar breytur eru skoðaðar.

Umræður – staðreyndir og möguleikar
Aðeins eru til fáar rannsóknir sem hafa varpað ljósi á dreifingu áhrifa af sjúkratryggðri tannlæknaþjónustu. Þó er til lýsandi rannsókn þar sem niðurstöður eru í samræmi við niður­stöður okkar. Í evrópskri rannsókn (könnun) sem tók til 11 landa kom í ljós að jafnvel í löndum með sjúkratryggða tannlæknaþjónustu var aðgengi að þjónustunni betra fyrir fólk með meiri menntun en fyrir minna menntaða einstaklinga (37). Á öllum Norðurlöndunum er stærstur hluti tannlæknisþjónustu sem stendur fullorðnum til boða veittur af sjálfstætt starfandi tannlæknum (3). Umfang sjúkra­tryggðrar tannlæknaþjónustu er mismunandi eftir löndum. En í öllum þessum löndum er meginreglan sú að opinber tryggingakerfi fyrir tannlækningar byggja á endurgreiðslu samkvæmt einingaverði (3). Við förum auðvitað varlega í að heimfæra okkar niðurstöður yfir á öll hin Norðurlöndin. Á grundvelli þess hve margt er líkt í skipulagi og fjármögnun tannlæknisþjónustu er engu að síður ástæða til að ætla að niðurstöður frá Noregi geti einnig átt við um hin löndin.
Ekki blasir við með hvaða hætti er hægt að draga úr eða mögulega eyða þeim mismun sem er á milli þess hversu gott aðgengi fólk með mislanga skólagöngu hefur að sjúkratryggðri tannlæknaþjónustu. Einn valkostur er að grípa til ráðstafana sem hvetja fólk til að nýta þjónustuna, til dæmis með því að bjóða upp á upplýsingar um almannatryggingakerfin sem auðvelt er að skilja, jafnvel fólki með skamma skólagöngu. Hins vegar er ekki hægt að útiloka að einhver munur verði áfram til staðar, þrátt fyrir upplýsingaherferðir.
Grundvallarspurningin er hins vegar sú hvort núverandi fjármögnun almannatrygginga sem byggist á endurgreiðslu samkvæmt einingaverði sé nægilega skilvirk til að jafna upp mismuninn vegna lengdar skólagöngu. Augljós veikleiki núverandi kerfis er að aðeins þeir sem leita tannlækninga njóta góðs af því. Reynslan sýnir að þessir sjúklingar eru einnig með minnstu þörfina og hæstu tekjurnar (38). Með öðrum orðum, þeir einstaklingar sem hafa minnstu þörfina fá mest. Þetta kallar á úrbætur á sviði skipulags og/eða fjármögnunar, sem myndu miða að því að ná betur til einstaklinga sem núverandi kerfi grípur ekki sem stendur.
Hér eru valkostirnir fleiri. Hvað varðar skipulag mætti hugsa sér að bjóða upp á forvirka þjónustu með lágu kostnaðarþaki. Þessu mætti beina sérstaklega að einstaklingum með skamma skólagöngu sem sjaldan eða aldrei leita til tannlæknis. Hvað varðar fjármögnun er einn möguleiki að fela tannlæknum skilgreint ábyrgðarhlutverk gagnvart almenningi(39, 40). Þetta má gera með því að innleiða heimilistannlæknakerfi þar sem endurgreiðsla miðast að hluta við hvern íbúa, eins og gert hefur verið fyrir hluta af fullorðnum íbúum Svíþjóðar (3). Þannig er hægt að styrkja tengslin milli tannlæknis og sjúklings – sjúklingar vita hvaða tannlæknis þeir eiga rétt á að leita til og tannlæknarnir vita hvaða sjúklingum þeir eru ábyrgir fyrir. Þetta getur stuðlað að auknu öryggi í sambandi tannlæknis og sjúklings, meðal annars með tryggu aðgengi. Tannlæknirinn ber þá ábyrgð á því að bjóða upp á víðtækt úrval meðferðar fyrir alla sína sjúklinga, óháð lengd skólagöngu, þar með talið fyrir þá sem hafa ríka þörf fyrir meðferð.
Í rannsókninni nýttum við okkur náttúrulega tilraun þar sem hægt var að gefa sér að einstaklingar skiptust handahófskennt í tvo hópa: hóp barna og ungmenna með 7 ára skólagöngu (samanburðarhóp) og hóp með 9 ára skólagöngu (tilraunahóp). Hugsunin að baki þeirri nálgun er sú að skoða mögulegar þriðju breytur sem geta tengst bæði lengd menntunar og líkum á að einstaklingur nýti sér sjúkratryggða tannlæknaþjónustu. Helsti kosturinn við rannsóknaraðferðina er sá að hægt er að staðfesta hvort tekist hefur að útiloka mögulegar þriðju breytur. Þetta er hægt að gera á að minnsta kosti tvo vegu (9-11).
Í fyrsta lagi er hægt að gera lyfleysupróf. Þetta er eins og tilraun þar sem við ímyndum okkur að skólaumbætur hafi hafist fyrr en þær hófust í raun. Í slíkri tilraun ættu umbæturnar ekki að hafa nein áhrif á útkomubreyturnar. Ef áhrif koma fram verður að tengja hjálparbreytuna (= skólaumbæturnar) við eina eða fleiri þriðju breytur. Í reynd þýðir þetta að aðgengi að sjúkratryggðri tannlæknaþjónustu ræðst af öðrum aðstæðum en lengd menntunar. Við framkvæmdum lyfleysupróf í öllum rannsóknum okkar (9-11). Í þessum prófum fundum við engin áhrif af lengd skólagöngu á líkurnar á því að einstaklingur nýti sér sjúkratryggða tannlæknaþjónustu. Það bendir til þess að niðurstöður okkar, sem greint er frá í töflu 1, sé hægt að skýra með lengd menntunar en ekki með einni eða fleiri þriðju breytum.
Í öðru lagi getum við lengt raunverulega greiningu á hjálparbreytum með því að taka með sjáanlegar leiðréttingarbreytur. Við skoðum síðan hvort mat úr aðhvarfsgreiningu reynist frábrugðið með og án leiðréttingarbreytna. Reynist svo vera bendir það til þess að innleiðingartími skólaumbótanna sé ekki handahófsbreyta heldur tengist beint öðrum veigamiklum leiðréttingarbreytum. Forsenda um slembival er þá ekki til staðar. Við gerðum viðbótargreiningar með nokkrum gerðum leiðréttingarbreytna á einstaklingsgrundvelli: kyni, hjúskaparstöðu, atvinnuástandi, tekjum heimilis fyrir og eftir skatta og örorkulífeyri (9-11). Mat úr aðhvarfsgreiningu, sem greint var frá í töflu 1, breyttist ekki þegar þessar breytur voru teknar með í greiningarnar.
Fyrirliggjandi rannsóknir og gögn sem stuðst er við í rannsókn okkar, sem nýtir skólaumbætur til að leggja mat á orsakaáhrif menntunar á mun á aðgengi að heilbrigðisþjónustu (yfirlit yfir heimildir frá ýmsum löndum er að finna í heimildum nr. 12-15), eru með þeim takmörkunum að gæði þeirrar menntunar sem er boðið upp á eru ekki mæld sérstaklega. Gert er ráð fyrir að tengsl séu milli lengdar og gæða menntunar, mæld sem námsárangur. Til lengri tíma litið er líklegt að sú ályktun sé rétt. Engu að síður er það takmörkun í fyrirliggjandi gögnum og heimildum á þessu sviði, en verður vonandi kannað betur með rannsóknum á komandi árum.

Niðurstaða

Fjármögnun almannatrygginga sem byggist á endur­greiðslum á einingaverði er ríkjandi fyrirmynd sem stjórnvöld nota í dag til að dreifa fé til tannlæknismeðferðar til fullorðinna. Niðurstöður okkar benda til þess að með hlið­sjón af dreifingu sé ekki einsýnt að í framtíðinni ætti þetta að vera eina aðferðin við úthlutun úr slíkum almanna­tryggingasjóðum. Fjármögnunarlíkanið tryggir ekki sjálfkrafa jafnræði í framboði á heilbrigðisþjónustu sem er fjármögnuð af almannatryggingum miðað við menntunar­stig íbúanna. Þvert á móti sýna niðurstöðurnar mun á því hver fær og hver fær ekki endurgreiðslur frá almanna­tryggingum. Rannsóknirnar eru gerðar með hliðsjón af innleið­ingu skólaumbóta í Noregi og greiningaraðferð sem byggir á orsakasamhengi.