Inngangur

Árið 2008 greindi nefnd um félagslega þætti heilbrigðis á vegum Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) frá því að verulegur ójöfnuður heilbrigðis ríkir innan hvers lands fyrir sig sem og á milli landa. Með því er átt við að finna má hærri tíðni sjúkdóma á fátækari svæðum bæði í iðnvæddum löndum sem og í þróunarríkjum (1). Nefndin bendir á að félagslegir áhrifaþættir, svo sem stjórnskipulag og stefnumótun, félagsleg staða og staða heilbrigðiskerfisins hafi sérlega mikil áhrif á orsakir ójöfnuðar hvað varðar heilbrigði (1). Samkvæmt Alþjóða heilbrigðismálastofnuninni er félagslegur ójöfnuður munn- og tannheilsu alþjóðlegt vandamál og lýsir sér með því að þjóðfélagshópar sem verr eru staddir félagslega þjást í meira mæli af sjúkdómum í munni en aðrir hópar (2). Á Norðurlöndum er heilbrigðis- og tannlæknaþjónusta innbyggð í líkan velferðarríkisins sem byggt er á hugmyndafræði jafnréttis og samstöðu. Að auki telja stjórnmálamenn sem og íbúar jafnt aðgengi að tannlæknaþjónustu almennt séð vera mikilvægt. Velferðarríkin sem slík litu dagsins ljós á síðustu öld og um leið voru skýr markmið Norðurlanda um tannlæknaþjónustu samþykkt með löggjöf. Norræna líkanið um stjórnun og fjármögnun tannlæknaþjónustu hefur á að skipa opinberum tannlæknageira með launuðum starfsmönnum sem fjármagnaður er með skattfé (3). Ríkið gegnir mikilvægu hlutverki við leiðsögn og eftirlit með tannlæknaþjónustunni og skipar sérstakan yfirtannlækni. Á öllum Norðurlöndum má finna einkarekna þjónustu sem í sumum tilvikum er niðurgreidd af sjúkratryggingum, misjafnt er að hve miklu leyti kostnaður vegna tannlæknaþjónustu hjá fullorðnum er endurgreiddur (3). Tiltölulega stór hluti fullorðinna nýtir sér reglubundna tannlæknaþjónustu (4). Fyrir nokkrum áratugum var komið á tannlæknaþjónustu á öllum Norðurlöndum án endurgjalds fyrir börn og unglinga, og í flestum löndunum er einstaklingum sem búa við bágan efnahag veittur fjárhagslegur stuðningur (4). Rannsóknir hafa áður bent til þess að talsverður félagslegur ójöfnuður sé á Norðurlöndum hvað varðar munn- og tannheilsu. Í þessari grein hyggjumst við taka saman þá þekkingu sem til staðar er um félagslegan ójöfnuð munn- og tannheilsu í löndunum fimm.

Efni og aðferðir

Höfundar tóku saman lýsingar á félagslegum ójöfnuði munn- og tannheilsu hjá mismunandi þjóðfélagshópum í hverju landi fyrir sig. Lýsingar voru byggðar á gögnum úr reglubundnum eða árlegum skýrslum heilbrigðisyfirvalda um munn- og tannheilsu barna í Danmörku, Finnlandi, Noregi og Svíþjóð. Í Danmörku og Svíþjóð var gögnum safnað úr völdum aldurshópum barna og unglinga. Gögn um munn- og tannheilsu fullorðinna eru reglulega send til heilbrigðisyfirvalda í Danmörku (25, 40 og 65 ára), Finnlandi (frá hinu opinbera) og Svíþjóð. Í Danmörku, á Íslandi og í Noregi eru reglulega framkvæmdar kannanir um heilbrigði og lífsstíl í formi spurningalista, sem meðal annars fela í sér spurningar um munn- og tannheilsu. Að auki er vitnað í og vísað til ad hoc rannsókna sem birtar hafa verið á vegum háskóla Norðurlanda í innlendum og alþjóðlegum tímaritum. Þar sem rannsóknir á munn- og tannheilsu á Íslandi eru fremur takmarkaðar byggja þær á skýrslum og öðrum óbirtum opinberum gögnum.

Niðurstöður

Börn og unglingar

Danmörk
Fylgst hefur verið með þróun munn- og tannheilsu meðal danskra barna og unglinga í næstum 50 ár. Mesta fækkun tannskemmda átti sér stað á 9. áratug síðustu aldar. Þó hefur nýleg rannsókn meðal 15 ára unglinga sýnt að tíðni tannskemmda (DMFT > 0) lækkaði úr 71% árið 1995 í 45% árið 2013 (5). Sama rannsókn sýndi fram á að beinn ójöfnuður þegar kom að tannskemmdum dróst saman í öllum samfélagshópum. Hins vegar jókst hlutfallslegur ójöfnuður, það er að segja bilið milli samfélagshópa (5). Árið 2019 var algengi tannskemmda (DMFT) 18% meðal 12 ára barna og meðalgildi DMFT var 0,3 (6) (Tafla 1). Rannsóknir birtar í lok 10. áratugar síðustu aldar leiddu í ljós skekkju í dreifingu tannskemmda og sýndu að sífellt fleiri börn höfðu engar tannskemmdir en á sama tíma var ákveðinn fjöldi barna með sögu um töluverðar tannskemmdir. Enn mátti finna sambærilega ójafna tíðni tannskemmda í rannsóknum árið 2010, sem sýndu ennfremur landfræðilega og félagslega skekkju í dreifingu tannskemmda (7, 8). Greinileg fylgni var milli lágs menntunarstigs foreldra og þess að foreldrar voru ekki danskir ríkisborgarar annars vegar, og hærri tíðni tannskemmda hjá börnum hins vegar (8). Fjölþáttagreining leiddi í ljós að líkindahlutfall tannskemmda var 1,8; sem þýðir að börn mæðra með lágt menntunarstig voru með næstum því tvöfalt fleiri tannskemmdir en börn vel menntaðra mæðra (7). Líkindahlutfall tannskemmda hjá börnum mæðra sem voru innflytjendur var 2,0 samanborið við börn mæðra sem fæddar voru í Danmörku (7).

Finnland
Samkvæmt upplýsingum sem opinbera tannlæknaþjónustan í Finnlandi hefur safnað saman mátti sjá verulega minnkun á tannskemmdum hjá 12 ára börnum frá 1975 (6,9 DMFT) til 10. áratugarins (1,2 DMFT) (9, 10). Eftir 2011 hafa upplýsingar um munn- og tannheilsu barna og unglinga verið aðgengilegar í Sotkanet-upplýsingabankanum, sem heyrir undir finnsku heilbrigðis- og velferðarmálastofnunina (9). Þessar upplýsingar sýna að tannheilsa barna og unglinga sem fengu tannlæknaþjónustu hefur batnað enn frekar (9). Tíðni tannskemmda hjá 12 ára börnum var 46% árið 2012 en hafði lækkað í 38% árið 2018. Á sama tímabili lækkaði meðaltal tannskemmdastuðuls þessa aldurshóps úr 1,3 í 0,9 (tafla 1). Dreifing ómeðhöndlaðra tannskemmda er samt sem áður mjög ójöfn, en með því er átt við að hjá 5% þeirra 12 ára barna sem skoðuð voru fundust miklar tannskemmdir (≥ 3 skemmdar tennur) (9). Að auki hefur verið greint frá marktækum landfræðilegum mismun á munn- og tannheilsu barna og unglinga (10). Líklegast er að slíkur breytileiki endurspegli félags- og efnahagslegan mismun, þar sem tannheilsa barna og unglinga í suðurhluta Finnlands þar sem íbúar eru gjarnan betur stæðir og með hærra menntunarstig var best, meðan tannheilsa var slökust í norðurhluta Finnlands (10). Ennfremur mátti sjá félagslega skekkju á áhrifaþáttum munn- og tannheilsu eftir skólum, nánar tiltekið kom í ljós að í skólum barna þeirra fjölskyldna sem höfðu góða félags- og efnahagslega stöðu var tíðni tannburstunar hærri (11). Því getur félagsleg skekkja milli skóla stuðlað að ójöfnuði í munn- og tannheilsu meðal finnskra unglinga (11).

Ísland
Þegar bornar eru saman rannsóknir sem gerðar voru 1986 (DMFT að meðaltali 11,1) og 1996 (DMFT að meðaltali 3,1) má sjá að tíðni tannskemmda hjá 12 ára börnum hafði minnkað um 74%. Árið 1986 var aðeins 1% af 15 ára unglingum án tannskemmda en árið 1996 var þessi tala komin upp í 26% (12). Árið 2005 var þriðjungur 12 ára barna og 20% 15 ára unglinga án tannskemmda, og tannskemmdastuðull var að meðaltali 2,1 og 4,3 í sömu röð (Tafla 1) (13). Upplýsingar sem birtar voru árið 2011 sýndu marktæk tengsl milli fjölskyldutekna og fjölda skemmdra og viðgerðra fullorðinstanna meðal íslenskra skólabarna (14). Árið 2008 varð mikið efnahagshrun á Íslandi, með alvarlegum áhrifum á efnahag landsins og íbúa þess. Rannsókn á því hvernig tannlæknar upplifðu áhrif efnahagshrunsins á tannlæknaþjónustu sem veitt var sýndi að tannlæknar skynjuðu aukna þörf fyrir tannlæknaþjónustu meðal barna, en þó var greint frá minni eftirspurn eftir þjónustunni af hálfu foreldra (15).

Noregur
Undanfarin 30 ár hafa orðið verulegar framfarir í tannheilsu en mestu framfarirnar komu þó fram á 9. áratug síðustu aldar. Skýrslur frá 10. áratug síðustu aldar sýndu lækkandi gildi DMFT en takmarkaður fjöldi barna var þó enn með miklar tannskemmdir (16). Árið 2018 höfðu 16% 5 ára barna, 40% 12 ára barna og 73% 18 ára ungmenna sögu um tannskemmdir (DMFT > 0) (16) og DMFT 12 ára barna árið 2017 var að meðaltali 0,9 (17) (Tafla 1). Landsgögn frá 2018 sýna að hlutfall 5 ára barna með mjög miklar tannskemmdir (DMFT > 9) var 1,3%, hjá 12 ára börnum 0,2% og hjá 18 ára ungmennum 8,9%. Finna má landfræðilegan breytileika á tíðni tannskemmda milli mismunandi svæða Noregs. Í Finnmörk, sem er nyrsti hluti Noregs er tíðni tannskemmda (DMFT > 0) meðal 18 ára ungmenna hæst (82%), og í Hedmark í suðurhluta landsins var tíðnin lægst (63%) (18).
     Rannsókn Wigen & Wang lagði mat á stöðu tannskemmda hjá 5 ára börnum með hliðsjón af félags- og efnahagslegri stöðu foreldra, þjóðernisuppruna, munn- og tannhirðu og viðhorfi á svæði þar sem tíðni tannskemmda var lág (20). Þegar annað foreldri eða báðir foreldrar voru ekki af vestrænum uppruna var líkindahlutfall tannskemmda hjá börnum 4,8. Ennfremur var líkindahlutfall tannskemmda 3,0 hjá börnum foreldra með lágt menntunarstig samanborið við börn norskra foreldra og börn foreldra með hátt menntunarstig (19). Rannsóknir á leikskólabörnum í Osló leiddu í ljós að tíðni tannskemmda í undirhópi barna innflytjenda var töluvert hærri, oftar var um verulegar tannskemmdir að ræða og sjúkdómurinn kom fyrr fram hjá þessum hópi samanborið við undirhóp barna af vestrænum uppruna (20).

Svíþjóð
Nýjasta skýrsla heilbrigðis- og velferðarráðsins frá 2013 skoðaði mun á munn- og tannheilsu barna og unglinga út frá félagslegum þáttum. Fram kom að yfir 90% 3 ára barna og eitt af hverjum fjórum 19 ára ungmenna hafði engar tannskemmdir (21). Hlutfall 12 ára barna með tannskemmdir (DMFT > 0) árið 2017 var 32% og meðalgildi DMFT var 0,7 (tafla 1). Hætta á tannskemmdum var háð ýmsum félagslegum áhrifaþáttum og félagsleg áhrif voru greinileg. Skýrslan gefur einnig skýrt til kynna að hverfið þar sem fólk býr og börn eru alin upp hafi áhrif á munn- og tannheilsu. Eftir því sem fjölskyldur höfðu minna milli handanna og úrræði færri á svæði, þar á meðal þar sem innflytjendur / farandverkafólk voru í meirihluta, þeim mun meiri hætta var á tannskemmdum (22). Nýlega fundu Juhlin o.fl. svipuð tengsl milli félagslegra þátta og áhættu fyrir tannskemmdum hjá 3 og 7 ára börnum og höfundar gátu sýnt fram á verulega fylgni milli fjölskyldutekna og tannskemmda í báðum aldurshópum (23). Kramer o.fl. gerðu fjölþrepa greiningu á tannskemmdum í tengslum við félags- og efnahagslega stöðu. Með því að nota félagshagfræðileg viðmið leiddu niðurstöður í ljós að eftir því sem félags- og efnahagsleg staða var verri var hætta á tannskemmdum meiri. Niðurstaðan gaf til kynna mjög sterk tengsl milli félags- og efnahagslegrar stöðu annars vegar og tannheilsu hins vegar (24).

Fullorðnir

Danmörk
Í Danmörku hefur munn- og tannheilsa fullorðinna, skilgreind sem fjöldi eigin tanna, batnað umtalsvert á síðustu 40 árum (25). Ennfremur hefur dregið mjög mikið úr hlutfalli algers tannleysis. Helmingur 65–74 ára einstaklinga var tannlaus árið 1987, samsvarandi hlutfall árið 2017 var 6% (Tafla 2) (25). Árið 2017 voru nær allir einstaklingar undir 65 ára aldri og 69% einstaklinga 65–74 ára með starfshæfan tannbúskap (20 tennur eða fleiri) (25). Gögn sem nýlega hafa verið birt sýna að meðalfjöldi skemmdra tanna (D-þáttur) var almennt lítill (0,4–0,2 tennur) og tilvikum hafði fækkað um 50% eða meira milli áranna 2000 og 2016 hjá 25 ára, 40 ára og 65 ára einstaklingum. Eldri kannanir meðal fullorðinna Dana höfðu leitt í ljós að lítill fjöldi tanna tengdist bágri félags- og efnahagslegri stöðu (26, 27). Samkvæmt nýrri rannsókn meðal 34.975 fullorðinna virðist félagslegur ójöfnuður enn vera til staðar (28). Einstaklingar með litla menntun voru þrisvar sinnum líklegri til að hafa færri en 15 tennur heldur en einstaklingar með mikla menntun (28). Í rannsókn á stöðu munn- og tannheilsu félagslega viðkvæmra hópa og utangarðshópa í Danmörku sem birt var árið 2019 kom fram að meðalfjöldi tanna með virkar skemmdir hjá viðkomandi einstaklingum var 9,5 og tíðni ómeðhöndlaðra tannskemmda var 93% (29). Í tveimur dönskum faraldsfræðilegum rannsóknum var tannhaldsbólga tengd félagslegum þáttum skoðuð, og þó mismunandi aðferðum væri beitt kom félagslegur ójöfnuður skýrt í ljós í báðum þessum rannsóknum (26, 29). Hjá einstaklingum með lágar tekjur mátti finna marktækt fleiri tennur með tannholdsblæðingu en hjá einstaklingum með háar tekjur, og þátttakendur með litla menntun eða menntun í meðallagi höfðu marktækt fleiri tennur með grunna og djúpa tannhaldspoka samanborið við þá sem höfðu hátt menntunarstig (30). Ennfremur kom í ljós að einstaklingar með lágt menntunarstig höfðu oftar tvær eða fleiri tennur með tannhaldspoka ≥ 5 mm, ≥ 6 mm, ≥ 7 mm og ≥ 8 mm, og/eða tvær eða fleiri tennur með festutap ≥ 5 mm) (26).

Finnland
Heilbrigðisrannsóknir á landsvísu sýna að munn- og tannheilsa fullorðinna tók greinilegum framförum milli áranna 1980 og 2000 (30). Með hliðsjón af niðurstöðum könnunarinnar „Heilbrigði 2011“ fór munn- og tannheilsa fullorðinna áfram batnandi (31). Algert tannleysi fór minnkandi í öllum aldurshópum. Árið 2000 voru 15% allra fullorðinna og 44% þeirra sem voru 65 ára og eldri með algert tannleysi (30). Í könnun frá 2011 voru samsvarandi tölur 7% og 21% (31) (tafla 2). Í sömu rannsókn var tíðni ómeðhöndlaðra tannskemmda 31% hjá körlum og 15% hjá konum, meðalfjöldi skemmdra tanna var 0,8 hjá körlum og 0,3 hjá konum, og meðalfjöldi tanna með dýpkaða tannhaldspoka (≥ 4 mm) var 5,6 hjá körlum og 3,7 hjá konum. Algengi dýpkaðra tannhaldspoka (≥ 4 mm) var 70% hjá körlum og 58% hjá konum (31). Hins vegar sýndu gögn frá Sotkanet-upplýsingabankanum sem tóku aðeins til sjúklinga sem fengu þjónustu hjá opinbera tannlæknageiranum, að hlutfall þeirra sem höfðu hvorki þörf fyrir meðferð við tannskemmdum né við tannhaldssjúkdómum jókst úr 63% árið 2011 í 65% árið 2018 (9). Landsbundnum gögnum um munn- og tannheilsu fullorðinna var síðast safnað árið 2017 og byggðust á viðtölum (32). Gögnin sýndu að 64% fullorðinna greindu frá góðri munn- og tannheilsu, þó hlutfallið hafi lækkað úr 76% miðað við árið 2011. Þriðjungur greindi frá því að hafa undanfarið ár haft verki eða önnur óþægindi tengd tönnum og gervitönnum og fimmti hver fann daglega fyrir munnþurrki, hinir eldri greinilega oftar en þeir yngri.
     Félags- og efnahagslegur ójöfnuður munn- og tannheilsu virðist þó vera viðvarandi í Finnlandi. Frá 9. áratug síðustu aldar hefur bætt munn- og tannheilsa komið skýrast fram hjá þeim sem hafa hæst menntunarstig og mestar tekjur (30). Árið 2000 var greinilegur munur á tann- og munnheilsu fullorðinna með hliðsjón af félags- og efnahagslegri stöðu, þessi tengsl voru sérstaklega greinileg þegar horft var til menntunarstigs. Hæsta hlutfall sjúkdóma í munni sást hjá þeim sem voru með lægst menntunarstig (30). Einnig mátti sjá landfræðilegan mun. Í N- og A-Finnlandi var tíðni algers tannleysis hærri og einstaklingar sem voru með eigin tennur höfðu færri tennur en almennt gerðist í öðrum landshlutum (30). Þetta endurspeglar félags- og efnahagslegan ójöfnuð þar sem háskólamenntaðir eða betur stæðir íbúar búa frekar í suðurhluta Finnlands. Í lokaritgerð við háskóla var komist að þeirri niðurstöðu að ójöfn lífsgæði tengd munn- og tannheilsu og sjálfsmati á munn- og tannheilsu virtust standa í stað eða jafnvel aukast með tímanum (2001–2017) meðal Finna > 30 ára (33). Milli áranna 2000 og 2011 dró ennfremur úr þörf á tannviðgerðum og öðrum aðgerðum meðal fullorðinna >30 ára, og á sama tíma dró úr menntunartengdum ójöfnuði hvað snerti þörf á meðferð (33). Ójöfn dreifing sjúkdóma í munni sést einnig hjá fullorðnum. Árið 2000 greindust 70% allra tannskemmda hjá 10% tenntra einstaklinga. Hjá körlum greindust 69% og hjá konum 78% allra tilvika tanna með tannhaldspoka (≥ 4 mm) hjá 25% tenntra einstaklinga (30).

Ísland
Árið 2017 voru 17% 65–79 ára einstaklinga með algert tannleysi (34) (Tafla 2). Sjá mátti jákvæða þróun munn- og tannheilsu í aldurshópnum 18–44 ára, þar sem 85% voru með 28 tennur árið 2017 samanborið við aðeins 50% árið 1990. 26% 18–79 ára voru með algert tannleysi árið 1990, í sama aldurshópi var hlutfallið 4% árið 2017 (34).

Noregur
Árið 2009 birti norska lýðheilsustofnunin skýrslu þar sem meðal annars mátti finna yfirlit um þekkingu á munn- og tannheilsu í Noregi. Skýrslan undirstrikar til dæmis hversu mikið dró úr tilvikum tannleysis áratugina á undan, sem og mikla fækkun tannskemmda hjá aldurshópnum 35–44 ára milli áranna 1973 og 2006 (35). Ekki hafa verið gerðar klínískar rannsóknir á tannheilsu á landsvísu meðal fullorðinna í Noregi nýlega, en rannsóknarhópar hafa hins vegar staðið fyrir könnunum með viðtölum eða spurningalistum sem og svæðisbundnum könnunum á tannheilsu. Sem dæmi má nefna að meðal 35 ára einstaklinga í Osló kom fram marktæk bæting á tannheilsu, skilgreind sem fækkun tannskemmda, milli áranna 1973 og 2003. Einnig hefur heilbrigði tannhalds og almenn munnhirða batnað hjá þessum aldurshópi á síðustu 30 árum (36, 37). Árið 2003 voru 32% aldraðra (67 ára og eldri) tannlausir. Þó var tiltölulega mikill breytileiki milli norðurhluta (67%) og suðurhluta (11%) landsins (38) (Tafla 2). Viðtalsrannsókn frá 2008 gaf til kynna að efnahagslegar hindranir og óaðgengileg tannlæknaþjónusta, sérstaklega í dreifðari byggðum Noregs, hafi leitt til þess að fresta þurfti nauðsynlegum tannviðgerðum og valdið því að grípa þurfti til stórtækari meðferðarúrræða síðar meir (39). Niðurstöður viðtalsrannsóknar sem gerð var meðal Norðmanna á aldrinum 25–79 ára árið 2003 sýndu að félags- og efnahagslegur munur á tannheilsu hefur minnkað á 30 árum en ójöfnuður er þó enn til staðar (40). Árið 2013 gaf Hagstofan í Noregi út að tannheilsa fullorðinna færi batnandi. Þó eru ýmsir hópar í samfélaginu sem ekki hafa notið góðs af þessum framförum. Þættir eins og hár aldur, lágar tekjur, taka félagslegra bóta og búseta í norðurhluta Noregs hafa allir áhrif á að einstaklingur metur tannheilsu sína verri og að hann hafi þörf fyrir meiri tannlæknaþjónustu en raunin er (17).

Svíþjóð
Munn- og tannheilsa í Svíþjóð hefur tekið marktækum framförum á síðustu 4–5 áratugum. Niðurstöður rannsóknar í Jönköping sýndu að tíðni tannleysis hjá 40–70 ára einstaklingum fór úr 16% árið 1973 í 0,3% árið 2013 (41) (tafla 2). Einnig má sjá verulega aukningu á fjölda eigin tanna, sérstaklega hjá eldri aldurshópunum þar sem meðalfjöldi tanna hefur aukist um 100% á síðustu 40 árum (41, 42). Þrátt fyrir bætta munn- og tannheilsu í Svíþjóð er enn til staðar ójöfnuður sem byggist á félags- og efnahagslegum þáttum á borð við tekjur, menntun og þjóðfélagsstétt (42–44). Við endurteknar þversniðsgreiningar á 36 ára tímabili frá 1968 til 2004 mátti sjá að munn- og tannheilsa batnaði verulega hjá öllum þjóðfélagsstéttum (42). Samt sem áður var hættan á að hafa innan við tuttugu tennur (< 20 tennur) greinilega tengd þjóðfélagsstétt, þar sem líkindahlutfallið var 2,9 hjá millistétt og 5,6 fyrir lágstétt, samanborið við hástétt (42). Önnur þversniðsrannsókn sem endurtekin var milli áranna 1983 og 2013 benti til þess að tannskemmdir hefðu skýra tengingu við menntunarstig (43). Paulander o.fl. komust að svipaðri niðurstöðu, þar sem fylgni var milli minni menntunar og tannhaldsbólgu, sem skilgreind var sem þörf á meðferð við tannhaldssjúkdómum og festustig tannhalds (45).

Umræðan

Upplýsingarnar sem hér eru lagðar fram eru taldar nokkuð áreiðanlegar. Atriði á borð við fjölda tanna gefa sterkar vísbendingar og skráning virkra og eldri tannskemmda er almennt í samræmi við leiðbeiningar Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar (WHO). Skráning tannhaldssjúkdóma er breytileg, rétt eins og sjá má í flestum heimildum á þessu sviði. Þó er greiningaraðferðum lýst í þeim rannsóknum sem vísað er í. Einnig skal hafa í huga að gögn sem borin eru saman frá löndunum fimm eru ekki öll frá sama tíma. Hvað varðar tannleysi hjá fullorðnum og tíðni tannskemmda meðal 12 ára barna virðist mestur árangur hafa náðst í Danmörku og Svíþjóð (Töflur 1 og 2) en finna má greinilegan ójöfnuð varðandi munn- og tannheilsu í öllum löndunum fimm (Tafla 3), ein rannsókn gaf jafnvel til kynna að ójöfnuður hefði aukist með tímanum (5).
    Frá því á 8. áratug síðustu aldar hefur tannlæknaþjónusta fyrir börn og unglinga verið gjaldfrjáls í Danmörku og Svíþjóð. Innköllunum er beitt til að tryggja reglulega tannlæknaþjónustu og í Svíþjóð geta einstaklingar nýtt sér þessa þjónustu upp að 23 ára aldri. Árið 1984 var svipuðu gjaldfrjálsu kerfi komið á fyrir 0–19 ára í Noregi. Á Íslandi er einnig að finna tannlæknaþjónustu fyrir börn og unglinga en niðurfelling tannlæknaþjónustu í skólum árið 2000 og innleiðing hlutagreiðslu fyrir börn leiddi af sér minni þátttöku, sem gæti hugsanlega útskýrt hvers vegna tíðni tannskemmda mældist hærri árið 2005 (46) . Einnig hafði efnahagshrunið árið 2008 alvarleg áhrif á efnahag landsins og íbúa þess, sem gæti hafa dregið úr heimsóknum til tannlækna og haft neikvæð áhrif á munn- og tannheilsu. Í Finnlandi jókst almenn eftirspurn eftir opinberri tannlæknaþjónustu verulega eftir að miklar breytingar á tannlæknaþjónustu voru innleiddar á árunum 2001–2002. Eftir þessar breytingar höfðu allir fullorðnir rétt á niðurgreiddri tannlæknaþjónustu, þ.e. þjónustu á vegum ríkisins eða endurgreiðslum vegna grunnþjónustu innan einkageirans. Við þessar breytingar mynduðust langir biðlistar sem ollu því að færri börn og unglingar fengu reglulega tannlæknaþjónustu.
     Þrátt fyrir ólíkar niðurstöður greina rannsóknir frá öllum Norðurlöndum frá sambærilegum þáttum sem geta haft skaðleg áhrif á munn- og tannheilsu íbúa (Tafla 3). Ekki hefur tekist að útrýma hættu á tannskemmdum hjá börnum og unglingum á Norðurlöndum af völdum þátta á borð við lágt menntunarstig foreldra, lágar fjölskyldutekjur og að tilheyra fjölskyldu innflytjenda (Tafla 3).
     Hjá fullorðnum íbúum Norðurlanda hefur munn- og tannheilsa einnig almennt farið batnandi. Sífellt færri tapa öllum tönnum. Þrátt fyrir að samanburður sé erfiður þar sem upplýsingar koma frá ólíkum tímabilum er tíðni tannleysis mjög lág í Danmörku og Svíþjóð. Sú breyta sem mest hefur verið notuð í faraldsfræðilegum rannsóknum þar sem skoðuð eru tengsl við félags- og efnahagslega þætti er fjöldi eigin tanna. Skýr tengsl eru við menntunarstig og tekjur. Ennfremur kom landfræðilegur mismunur í ljós, sem endurspeglar félagslegan ójöfnuð og misjafnt aðgengi að þjónustu innan hvers lands fyrir sig (31). Greint hefur verið frá að munn- og tannheilsa félagslega viðkvæmra hópa (heimilislausra, eiturlyfjaneytenda o.s.frv.) er afar slæm (29).
     Í rýnigrein frá 2019 eru sjúkdómar í munni skilgreindir sem alþjóðleg lýðheilsuáskorun þegar horft er til munn- og tannheilsu á heimsvísu (47). Til dæmis er fullyrt að tíðni ómeðhöndlaðra tannskemmda hafi lítið breyst á heimsvísu á síðustu 30 árum, en þessi yfirlýsing er í ósamræmi við hefðbundin viðhorf, sem eru að almennt hafi dregið úr tíðni tannskemmda (47). Einnig dregur rýnigreinin fram þá staðreynd að veruleg og samfelld fylgni er milli félags- og efnahagslegrar stöðu annars vegar og tíðni og alvarleika sjúkdóma í munni hins vegar (47). Hvað varðar munn- og tannheilsu í Evrópu var rannsókn byggð á viðtalsgögnum úr Eurobarometer 72.3 könnuninni frá 2009 birt árið 2013. Spurningalistar voru sendir til dæmigerðra úrtaka meðal fullorðinna íbúa í 31 Evrópulandi og niðurstöður varðandi munn- og tannheilsu mældar sem 1) færri en 20 tennur og 2) engar eigin tennur. Í skandinavískum löndum var lægsta tíðni beggja þessara þátta. Þó mátti sjá markverðan félagslegan ójöfnuð þar, rétt eins og í öllum þátttökulöndum (48).
     Það verður áfram áskorun á Norðurlöndum að draga úr félagslegum ójöfnuði varðandi tannheilsu barna og unglinga sem og meðal fullorðinna. Innleiðing upplýsingakerfa um munn- og tannheilsu þar sem meðal annars mætti skrá vísbendingar og áhættuþætti gæti komið að gagni við eftirlit með þróun munn- og tannheilsu hjá öllum sjúklingahópum. Sem stendur er aðeins hægt að bera saman DMFT 12 ára barna og tannleysi hjá eldra fólki. Notkun fleiri vísbendinga um munn- og tannheilsu eins og mælt er með í norrænni skýrslu um gæðavísa í tannlæknaþjónustu (35) myndi gera samanburð milli landa auðveldari og ennfremur auðvelda rannsóknir á áhrifum þátta á borð við efnahag og menntun. Slíkar upplýsingar myndu þó aðeins taka til þeirra sem þegar njóta tannlæknaþjónustu. Því mætti innleiða reglulegar þýðiskannanir og æskilegt væri að norrænir rannsakendur hefðu samstarf sín á milli. Ítarlegri þekking gæti nýst yfirvöldum til að ákveða hvar og hvernig nota skuli tiltæk úrræði tannlæknaþjónustu á sem hagkvæmastan hátt.