Inngangur

Uppsöfnun baktería getur valdið tannholdsbólgu (e. gingivitis) sem getur þróast yfir í tannhaldssjúkdóm (e. periodontitis) sem getur leitt til tanntaps. Vitað er að ekki öll tilfelli tannholdsbólgu verða að tannhaldssjúkdómi og að ekki öll tilfelli tannhaldssjúkdóms leiða til tanntaps. Auk þess er ljóst að beintap gerist mishratt og er mismikið, á mismunandi stöðum og við mismunandi tennur. Einnig er ljóst að einstaklingar eru misnæmir fyrir tannhaldssjúkdómi og að beintap er mismunandi milli hópa (1–3). Ljóst er að margir mismunandi þættir spila inn í þróun og framgang tannhaldssjúkdóms.
     Margar rannsóknir sýna að ýmsir þættir geta haft einhver áhrif á tannhaldssjúkdóm og eru s.k. áhættuvísar (e. risk indicators) (Mynd 1). Þeirra á meðal er samsetning örvera í munnholi, lífstílsþættir svo sem reykingar og erfðaþættir (8). Ýmist fáir, margir eða allir þessir þættir geta verið til staðar samtímis en samspil þeirra getur verið mismunandi milli einstaklinga. Suma þætti er hægt að hafa áhrif á og teljast því breytanlegir (e. modifiable), líkt og lífstíll og samsetning örvera, en aðrir svara ekki meðferð eða inngripi og eru kallaðir óbreytanlegir (e. non-modifiable) þættir, t.d aldur, kyn og erfðaþættir (9). Þeir þættir sem staðfest hefur verið með óyggjandi hætti í rannsóknum að hafi marktæk áhrif á sjúkdóm kallast áhættuþættir (e. risk factors) (9).
     Með hækkandi aldri eykst algengi (e. prevalence) og alvarleiki tannhaldssjúkdóms en þó að áhrif á pokadýpt virðist minniháttar eru áhrif aldurs á aukningu festutaps meira áberandi (10–12). Hinsvegar er deilt um hvort tannhaldssjúkdómur sé afleiðing þess að eldast eða hvort lengri útsetning fyrir áhrifaþáttum, sem óneitanlega fylgir hærri aldri, magni upp áhrif á festutap. Þegar búið er að leiðrétta fyrir sönnum áhættuþáttum virðast áhrif aldurs minnka. Því er talið að aukið algengi sé frekar aldurstengt en aldursháð (11,13,14).
     Ekki virðast vera neinar marktækar sannanir fyrir því að munur sé á næmni kvenna og karla fyrir tannhalds­sjúkdómum. Fjölmargar rannsóknir sýna þó að tannhalds­sjúkdómur er algengari hjá körlum, í flestum aldurshópum, þ.e. bæði festutap og pokadýpt (9–12,15,16). Munurinn er talinn tengjast því að karlmenn hirða almennt verr um tennur sínar, hafa meiri tannstein og nýta sjaldnar tannlæknaþjónustu en konur, en gæti einnig tengst mismunandi virkni ónæmiskerfis milli kynja (10,11,13,16).
     Sýnt hefur verið fram á að aðaláhættuþættir tannhalds­sjúkdóms eru reykingar og sykursýki (e.diabetes mellitus) (17–26). Reykingar auka hættu á niðurbroti tannhalds, bæði þegar skoðað er festutap og beintap, en rannsóknir sýna að hættan á tannhaldssjúkdómi með/án tannhaldstaps eykst tvö- til sjöfalt hjá þeim sem reykja borið saman við þá sem ekki reykja (15,23,27–30). Einnig sýnir reykingafólk meira festutap en fyrrum reykingafólk (reyklaus í tvö ár) á meðan þeir sem aldrei hafa reykt hafa minnsta festutapið borið saman við hina tvo hópana. Jafnframt aukast líkur á tannhaldssjúkdómi reykingafólks með auknum reykingum (skammtaháð, e. dose-dependant) (23,29,30). Að auki hefur verið sýnt fram á að þeir sem ekki reykja en hafa verið óbeint útsettir fyrir tóbaksreyk eru líklegri en aðrir til að þróa með sér tannhaldssjúkdóm (19). Rannsóknir sýna einnig tengsl milli lélegs heilsufars og tannhaldssjúkdóms en til að mynda er tíðni tannhaldssjúkdóms hjá einstaklingum með sykursýki marktækt hærri (60%) en hjá þeim sem ekki hafa sykursýki (40%) (31,32) og tannhaldssjúkdómur hefur áhrif á fleiri tennur einstaklinga með sykursýki en annarra (15). Slæm áhrif sykursýki á tannhaldsástand virðast vera meiri hjá þeim sem hafa lengi þjáðst af sykursýki og þeim sem hafa illa meðhöndlaða sykursýki (33–36).
     Í dag er almennt viðurkennt að þeir einstaklingar sem þjást af tannhaldssjúkdómi hafi einhverja sameiginlega erfðaþætti. Þekkt er að ónæmiskerfið stj órnast að miklu leyti af genum en ónæmissvörun gegn árásum baktería er mismunandi milli einstaklinga og því sýna menn breytilegt umfang og mismunandi hraða beinniðurbrots. Þetta veldur því m.a. að þróun sjúkdómsins er mishröð og misalvarleg (37,38,47,39–46). Flestar vísbendingar benda til mögulegra samspils gena og umhverfisáhrifa (4–7). Hinsvegar eru erfðaþættir tannhaldssjúkdóma hvorki að fullu rannsakaðir né að fullu þekktir.

Erfðir í einfölduðu máli
Erfðamengið er byggt upp af litningum sem bera erfðaefni, DNA, en hver eining í DNA kallast gen. Heilt yfir eru öll gen á litningum manna eins, eða um 99,9% og því er munur á aðeins um 0,1% genanna. Mismunandi form sömu gena á litningum kallast genasamsætur (e. alleles) og felst munur þeirra í ólíkum DNA-kjarnsýruröðum. Þessi breytileiki gefur af sér ákveðin einkenni, eða svipgerðir (e.phenotypes). Dæmi um þetta eru t.d. augnlitur, háralitur og blóðflokkar.
     Erfðasjúkdómar sem teljast „einfaldir“ fylgja lögmálum Mendels og erfast með frekar fyrirsjáanlegum mynstrum frá einni kynslóð til annarrar. Einfaldir erfðasjúkdómar eru almennt vel þekktir þar sem þeir verða oftast vegna breytinga á einum ákveðnum stað á litningi sem ákvarða svipgerð sjúkdóms og kallast stökkbreytingar. Ólíkt þessu eru það margar genasamsætur á mismunandi stöðum litninga sem hafa áhrif á svipgerð flókinna sjúkdóma. Þegar slíkar genasamsætur eru til staðar hjá a.m.k. 1% þýðis kallast það genafjölbreytni (e. polymorphism) og er algengara fyrirbæri en stökkbreytingar. Genafjölbreytni telst frekar eðlilegt fyrirbæri í þýði og leiðir af sér minniháttar breytingar og eru því minna truflandi en erfðaþættir í einföldum sjúkdómum (39).
     Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því að í flóknum sjúkdómum, líkt og tannhaldssjúkdómi, er ekki beint samspil milli tilvistar ákveðinnar genasamsætu og sjúkdóms heldur finnast sömu genasamsætur einnig í þeim sem eru ekki með sjúkdóminn. Tilvist viðkomandi genasamsætu þýðir því ekki endilega það sama og að sjúkdómur sé til staðar. Ákveðnar genasamsætur finnast með hærri tíðni hjá þeim sem hafa flókinn sjúkdóm, en hjá viðmiðunarhópi. Því er mikilvægt að meta marga þætti til að geta metið þýðingu genafjölbreytninnar sem er til staðar, þ.m.t. tíðni samsætunnar í þýðinu sem skoðað er, sem og þau áhrif sem hún hefur á sjúkdóm og sjúkdómsmynd (39). Svokallaðar punktbreytingar (e. single nucleotide polymorphisms, SNPs) eru algengustu tegundir genafjölbreytni og eru taldar valda mestum breytileika í erfðamengi manna. Í flestum tilfellum gefa SNPs af sér minniháttar breytingar og svipaðar svipgerðir. Í samhengi við tannhaldssjúkdóm geta SNPs ýmist aukið eða latt ákveðna virkni í ónæmiskerfi þannig að sumir þróa frekar með sér tannhaldssjúkdóm en þeir sem hafa ekki sömu SNPs. Þetta veldur því að tannhaldssjúkdómur hefur mismunandi svipgerðir og þá sérstaklega þegar aðrir og jafnvel margir óhagstæðir áhættuþættir bætast ofan á, svo sem reykingar og/eða sykursýki.
     Víðtæk erfðamengisleit (e. genome-wide association study (GWAS)) ber saman tíðni erfðabreytileika í erfðamengi sjúklinga (e. cases) og viðmiðunarhóps (e. controls) (Mynd 2). Til að öðlast tölfræðilegan styrk krefst GWAS jafnan stórra hópa og staðlaðra svipgerða. Mikilvægt er að skil­greina vel svipgerðir hópanna tveggja sem bornir eru saman svo aðgreining þeirra sé sem mest og hóparnir sem einsleitastir innbyrðis. 

Faraldsfræði
Til eru fjölmargar rannsóknir í tengslum við faraldursfræði tannhaldssjúkdóms, en hugtök og skilgreiningar þessu tengt hafa breyst og þróast í tímans rás. Notast hefur verið við mörg ólík skráningarkerfi, rannsóknaraðferðir og flokkanir í gegnum árin. Því eru skráningar og gögn oft mismunandi og því erfitt eða ómögulegt að bera saman rannsóknir. Því eru nákvæmar tölur yfir algengi tannhaldssjúkdóms ekki vel þekktar.
     Mjög fáar rannsóknir á þessu sviði hafa verið gerðar á Íslendingum. Niðurstöður úr langtímarannsókn sem birtar voru árið 1968 (48) sýndu að yfir 90% Íslendinga 4 ára og eldri höfðu tannhaldssjúkdóm af einhverju tagi, þ.m.t. tannholdsbólgu, og að aðeins um þriðjungur þjóðar hafði tannhaldspoka við einungis eina tönn. Þetta þýðir að flestir tannhaldssjúklingar höfðu poka við fleiri en eina tönn. Sama rannsókn sýndi að 45% þjóðarinnar hafði frekar heilbrigt tannhald, þ.e. pokadýpt í kring um 3 mm, en þar sem tannhaldspokar voru yfir 3 mm að dýpt, voru þeir til staðar á mörgum stöðum. Í viðbót sýndu niðurstöður að af þeim sem höfðu 5-7 mm pokadýpt, höfðu 20% poka á 3-5 stöðum og 10% höfðu tannhaldspoka við >5 staði. Um 10% greindust með alvarlegan tannhaldssjúkdóm, með 7 mm pokadýpt eða meira.
     Fáar áreiðanlegar rannsóknir á tannhaldssjúkdómum evrópskra þjóða eru til. Rannókn sem birt var árið 2002 sýnir að minniháttar beintap og festutap getur talist frekar algengt í Evrópu á meðan mun færri þjást af alvarlegu tannhaldsástandi eða um 10% (49). Rannsóknir frá öðrum stöðum í heiminum sýna margar svipaðar niðurstöður, að almennt virðist alvarlegur tannhaldssjúkdómur vera bundinn litlum hópi fólks (um 10%) og að svipað hlutfall hafi mild eða engin einkenni sjúkdómsins (um 10%). Því virðast flestir (upp undir 80%) hafa einkenni einhversstaðar þar á milli (3,13,48–51). Almennt virðist beintap vegna tannhaldssjúkdóms gerast hægt, að meðaltali á milli 0.05 og 0.07 mm á ári í upphafi sjúkdóms, á meðan meðalhraði festutaps snemmkomins tannhaldssjúkdóms (e. early onset) mælist töluvert meiri, eða um 0.17 mm á ári (3,48,59,51–58).
     Flestar rannsóknir sýna að marktækt hærra hlutfall karla þjáist af tannhaldssjúkdómi (9–12,15,16). Þó sýnir áðurnefnd rannsókn á Íslendingum að hærra hlutfall kvenna (49.9%) en karla (24.6%) á aldrinum 18-79 ára hafi tannhaldssjúkdóm (48), en það er talið mögulega tengjast verri félagslegri vitund og/eða stöðu kvenna á þessum tíma. Hjá efnameiri þjóðum, líkt og á Íslandi og í Svíþjóð, fara lífslíkur fólks hækkandi (60,61). Sjúkdómsbyrði tannhaldssjúkdóms hjá yngra fólki fer þá minnkandi á meðan aukning verður á miðlungs til alvarlegum tilfellum tannhaldssjúkdóms hjá þeim eldri (62). Þetta getur tengst núverandi áherslum í meðferð sem beinast að því að viðhalda tæpum tönnum og halda í þær lengur en áður var gert, jafnvel í ár eða áratugi, með auknu eftirliti og góðri tannhirðu. Hlutfall þeirra sem þjást af alvarlegum tannhaldssjúkdómi virðist vera hæst hjá 50-60 ára og fer þá lækkandi, vegna aukins tanntaps, oft vegna tannhaldssjúkdóms, hjá þeim sem eldri eru (13,63,64).
     Rannsóknir eru oft mismunandi, aðferðir við skoðanir oft ólíkar og byggja á ólíkum skilgreiningum. Því er erfitt að leggja áreiðanlegt mat á upplýsingar um tannhaldsástand í heiminum. Þörf er því á alþjóðlegum, stöðluðum skilgrein­ingum á svipgerðum tannhaldssjúkdóms fyrir þróun á betra flokkunarkerfi svo fáist áreiðanlegri upplýsingar um tíðni og algengi tannhaldssjúkdóma til að rannsóknir í framtíðinni séu áreiðaanlegri.

Efniviður og aðferðin

Rannsóknin var framkvæmd í samstarfi við Íslenska erfðagreiningu (ÍE) sem hluti af erfðafræðilegri rannsókn þrálátra verkja og var að hluta til styrkt af National Institute of Dental and Craniofacial Research of the national institutes of health (R01DE022905). Rannsóknin var samþykkt af Tannlæknadeild Háskóla Íslands, Rannsóknarnámsnefnd lækna- og tannlæknadeildar Háskóla Íslands, Vísindasiða­nefnd (VSN-17-035, áður VSN-12-162) og Persónuvernd. Öll persónugreinanleg gögn voru dulkóðuð af þriðja aðila áður en þau voru í framhaldi nýtt í GWAS rannsókn hjá ÍE.

Val þátttakenda
Skoðaðar voru stafrænar OPG-röntgenmyndir fullorðinna (≥ 30 ára) (N = 4351) sem komu í myndatöku á Tannlæknadeild Háskóla Íslands (THÍ) á árunum 2011-2017. OPG-röntgenmyndir eru teknar af þeim sem leita til THÍ með mismunandi vandamál í von um að fá tann­lækningameðferð, auk annarra sem vísað er á THÍ í OPG-myndatöku af tannlæknum á einkastofum. Ástæður myndatöku eru mismunandi og því ekki bundnar við neina ákveðna sjúkdóma innan tannlæknisfræðinnar. Skoðara var ekki kunnugt um ástæður heimsókna þeirra er áttu OPG-röntgenmynd í gagnabanka THÍ.
     Fjöldi OPG-röntgenmynda í gagnabanka THÍ var 8752. Myndir voru geymdar í og meðhöndlaðar á Sidexis XG (DENTSPLY SIRONA Inc. Charlotte, NC, U.S.) forritinu. Upplýsingar um fæðingardag og kyn var safnað frá Þjóðskrá. Beintap af völdum tannhaldssjúkdóms sem greina má á röntgenmynd verður greinilegra með hækkandi aldri en er sjaldan greinanlegt í yngstu aldurshópunum. Því voru einstaklingar yngri en 30 ára útilokaðir frá rannsókninni. OPG-röntgenmyndir sem töldust ónothæfar (t.d. skekktar, teygðar o.s.frv.) voru einnig útilokaðar frá rannsókninni.

Gagnasöfnun
Hönnun gagnasöfnunar var unnin af hópi tannlækna með mismunandi starfsaldur og reynslu. Myndir einstaklinga 30 ára og eldri voru skoðaðar og greindar. Í þeim tilfellum þar sem einstaklingar áttu fleiri en eina mynd í gagnagrunni THÍ var nýjasta (þó ekki tekin eftir 31.12.2017) mynd valin og skoðuð. Hver OPG-röntgenmynd var skoðuð af einum skoðara. Í upphafi var gerð prufugreining (e. pilot study) byggð á 100 myndum. Gerð var áreiðanleikakönnun af aðalskoðara (intra-rater examination) og öðrum (inter-rater examination).
     Sérstakur hugbúnaður var hannaður í samstarfi við ÍE og notaður við skráningu og geymslu gagna í ónettengdri tölvu. Hugbúnaðarforritið var Filemaker Pro database (Claris International Inc., Cupertino, CA. US) kallað PAIN KJÁLKI 2018 (KJÁLKI). KJÁLKI gaf upp lista með nöfnum einstaklinga sem áttu OPG-röntgenmynd í Sidexis XC forriti í gagnagrunni THÍ (65). Önnur tölva með nettengingu var notuð til leitar og skoðunar OPG-röntgenmynda sem geymdar voru í gagnagrunni THÍ, með notkun Sidexis forritisins. Leit OPG-röntgenmynda í Sidexis var gerð með nafnlista í KJÁLKA.
     Ýmis atriði voru skoðuð og upplýsingar skráðar fyrir hverja mynd. Þar á meðal fjöldi og staða tanna til staðar og/eða tapaðar tennur og var fjarlægð milli beinbrúnar (e. alveolar bone crest) (ABC) og glerungs-rótarmarka (e. cemento-enamel junction) (CEJ) mæld og skráð í millimetrum (ABC-CEJ). Notuð voru mælitæki í Sidexis forritinu. Mælingar voru framkvæmdar við fullorðinstennur eingöngu sem ekki voru taldar vonlausar til uppbyggingar, svo sem mikið niðurbrotnar tennur og rótarbrot. Endajaxlar voru undanskildir mælingum. Mælingar voru skráðar fyrir eina tönn í hverjum sjöttungi, þ.e. þá sem metin var með mesta greinilega beintap. Ef tvær eða fleiri tennur höfðu sama beintap (ABC-CEJ) var sú tönn sem hafði besta aðgengið fyrir mælingar skráð. Ef ekki var hægt að mæla beinhæð við einhverja tönn, t.d. ef um skörun eða skekkju var að ræða, var allur viðkomandi sjöttungur skráður „ekki hægt að mæla“. Mælingar voru flokkaðar í fjóra hópa eftir alvarleika. Í þeim tilfellum sem fjarlægðin ABC-CEJ var mæld undir 4 mm var beinhæðin metin heilbrigð, en ef ABC-CEJ var mæld 4 mm eða meira var tönn skilgreind með beintap. Flokkar voru síðar notaðir við gerð svipgerðargreiningar.

Hönnun flokkunarkerfis
Markmiðið var hönnun svipgerðagreiningarkerfis fyrir víðtæka erfðamengisleit (GWAS) til að leita erfðaþátta sem tengjast áhættu á tannhaldssjúdómi. Mikilvægt var að skilgreina vel svipgerðir hópanna tveggja svo aðgreining þeirra væri sem mest fyrir samanburð hópanna.
     Hugmyndin var að viðmiðunarhópur innihéldi þá sem gátu talist hafa heilbrigt tannhald og voru skilyrði til að flokkast í þennan hóp höfð nokkuð stíf. Þeir sem voru flokkaðir í viðmiðunarhóp uppfylltu skilyrði um að hafa engin merki um tannhaldssjúkdóm á OPG-röntgenmynd (ABC-CEJ ≤ 3,99 mm við allar tennur), voru með allar fullorðinstennur til staðar (utan endajaxla) og hvergi staðir á OPG-röntgenmynd sem ekki var hægt að mæla. Ráðgert var að sjúklingahópurinn innihéldi einstaklinga sem höfðu almenn dreifð og alvarleg merki um beintap (ABC-CEJ ≥ 6,0 mm). Þar sem tanntap getur verið afleiðing alvarlegs beintaps vegna tannhaldssjúkdóms var tekið tillit til þess í hversu mörgum sjöttungum tennur voru til staðar og hversu margir sjöttungar höfðu tennur með alvarlegt beintap (Tafla 1). Því voru þeir sem höfðu engin eða mild einkenni beintaps útilokaðir úr sjúklingahópnum.

Tölfræðiúrvinnsla
Tölfræðiúrvinnsla og gagnagreining var unnin með tölfræðihugbúnaðinum R (the R Foundation for Statistical Computing,Vienna, AT) og Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, US). Niðurstöðum var lýst með lýsandi tölfræði, t.d. með töflum og gröfum, meðaltölum og hlutföllum. Tölfræðipróf voru gerð með kíkvaðrat-prófum og Fischer-próf notuð til að prófa mun á meðaltölum og hlutföllum með t-prófum. Marktækur munur var reiknaður og P-gildi lægri en 0,05 voru talin tölfræðilega marktæk, fyrir utan víðtæka erfðamengisleit sem framkvæmd var í framhaldinu.

Áreiðanleikakönnun
Gerðar voru tvær áreiðanleikakannanir á grundvelli 100 röntgenmynda af sama skoðara auk þeirrar þriðju sem var gerð af öðrum skoðara. Einstaklingar voru síðan flokkaðir í hópa, með og án merkja um tannhaldssjúkdóm, eftir áðurnefndum skilgreiningum og flokkunarkerfi og niðurstöður bornar saman við niðurstöður upphafsskoðunar. Gerð var ítarleg lýsandi tölfræðigreining á gögnunum.

Niðurstöður

Fjöldi skjólstæðinga THÍ á árunum 2011-2017 sem uppfylltu skilyrði við val þátttakenda var 4351. Af þeim voru 45,6% karlar og 54,3% konur. Hlutfall þeirra sem greindir voru heilbrigðir og ekki með merki um tannhaldssjúkdóm var 14,39%. Hlutfall þeirra sem greindir voru með tannhaldssjúkdóm var 8,53%. Í viðmiðunarhópi voru 42,5% karlar og 57,5% konur. Í sjúklingahópnum voru 53,6% karlar og 46,4% konur. Tölfræðilega marktæk tengsl fundust á kyni og merkjum um tannhaldssjúkdóm (P = 0,00041). Meðalaldur þýðis var 53,3 ár en meðalaldur var hjá 38,60 ár hjá viðmiðunarhópi og 59,86 ár hjá sjúklingahópi. Munurinn á meðalaldri hópanna tveggja var tölfræðilega marktækur (P < 2.2 x 10-16). Sjá Töflu 2.
     Í viðmiðunarhópi voru þeir sem höfðu ekkert beintap og allar fullorðinstennur (endajaxlar undanskildir). Hlutfall þeirra í sjúklingahópi sem höfðu nokkuð alvarleg merki um tannhaldssjúkdóm (ABC-CEJ ≥ 6,0 mm) í öllum sjöttungum var nálægt 50% fyrir einstaklinga með tennur í fjórum, fimm og sex sjöttungum og 100% hjá þeim sem höfðu tennur í 1, 2 eða 3 sjöttungum. Í heild höfðu um 50% einstaklinga í sjúklingahópi nokkuð alvarlegt beintap, eða ABC-CEJ ≤ 6,0 mm í öllum sjöttungum. Sjá mynd 3.
     Hjá rannsóknarhópnum voru þær tennur sem oftast voru skráðar með beintap (BL, ABC-CEJ > 3,99 mm) efri jaxlar og því næst forjaxlar í neðri gómi. Sú tönn sem sjaldnast var skráð með BL var vinstri hliðarframtönn í efri gómi, tönn 22. BL var sjaldnar skráð við framtennur en aftari tennur, fyrir utan forjaxla, þá sérstaklega í efri gómi. Alvarlegt beintap (SBL, ABC-CEJ > 7,99 mm) var oftast skráð við fremri jaxla í efri gómi og þar á eftir við aftari jaxla í efri gómi. Í neðri gómi voru aftari jaxlar oftast skráðir með SBL en augntennur neðri góms fylgdu þar fast á eftir. Vinstri hliðarframtönn í efri gómi, tönn 22, var sjaldnast skráð með SBL. Þetta má sjá á mynd 4 og mynd 5.

     Þegar sjúklingahópur var skoðaður sérstaklega (Mynd 6 og Mynd 7) sást að algengustu tennur skráðar með bæði BL og SBL voru fremri jaxlar í efri gómi. Þær tennur sem oftast voru skráðar með BL í neðri gómi voru forjaxlar og augntennur. Í neðri gómi voru augntennur oftast skráðar með SBL. Af tönnum í neðri gómi voru miðframtennur sjaldnast skráðar með bæði BL og SBL. Af efri tönnum voru fremri forjaxlar sjaldnast skráðir, með bæði BL og SBL, þó svipað oft og vinstri hliðarframtönn.
     Þegar tillit var tekið til tanntaps hjá heildarhópi (Mynd 8 og Mynd 9) sást að mun hærra hlutfall jaxla var skráð með BL og SBL en framtennur og forjaxla. BL við efri góms jaxla var þá hlutfallslega nær tvöfalt oftar skráð en fyrir neðri góms jaxla. Eins sást að hliðarframtennur og fremri forjaxlar í efri gómi voru sjaldnast skráðar með bæði BL og SBL þegar þær tennur voru til til staðar. Þegar sama var skoðað fyrir sjúklingahóp var mest áberandi að hæsta hlutfall tanna skráð með bæði BL og SBL voru jaxlar, bæði í efri og neðri gómi (Mynd 10 og Mynd 11).

Tanntap
Meðalfjöldi tapaðra tanna hjá heildarhópi var 7,26. Vegna flokkunarkerfis svipgerðargreiningar innihélt viðmiðunarhópur einungis þá sem ekki höfðu tapað neinum tönnum. Meðalfjöldi tapaðra tanna hjá sjúklingahópi var 12,38 en 8,04 hjá „öðrum“ sem hvorki flokkuðust í viðmiðunar né sjúklingahóp. Stór hluti í hópi „annarra“ hafið tapað fáum tönnum en fáir höfðu tapað mörgum. Flesta í sjúklingahópi vantaði 7 tennur (Mynd 12) og mikil dreifing var á fjölda tapaðra tanna hjá sama hópi. 
     Hjá heildarhópi vantaði hlutfallslega oftast tönn 36, í um 46% tilfella. Tönn 46 vantaði næstoftast, í um 44% tilfella og örlítið sjaldnar, í um 40% tilfella, vantaði neðri góms jaxla, tennur 37, 47. Efri góms forjaxla vantaði oftar en þá neðri og aftari forjaxla vantaði oftar en þá fremri. Framtennur í neðri vantaði sjaldnast, þá helst augntennur í neðri gómi, í um 8% tilfella hvor. Þetta má sjá á Mynd 13.
     Hlutfall tannlausra í heildarhópnum var 5,4% og var hlutfall tannlausra kvenna marktækt hærra en hlutfall tannlausra karla (6,13% og 4,43%, P = 0,015).

Áreiðanleikapróf
Eftir að útilokunaðferð var beitt innihélt fyrri áreiðanleika­könnun skoðara 78 OPG-röntgenmyndir og sú seinni 75 myndir. Samanburðarkönnun sem gerð var af öðrum skoðara innihélt 102 OPG-myndir. Hlutfall samræmis (e. agreement ratio) var nokkuð hátt eða 91,03% og 88% fyrir áreiðanleikakannanir og 90,02% fyrir samanburðarkönnun.

Umræður

Í þessari rannsókn var gögnum safnað frá 4351 OPG-röntgen­mynd og einstaklingar flokkaðir í tvo hópa eftir svipgerðum, með merki (N = 619) og án merkja (N = 363) um tannhaldssjúkdóm, eftir skilgreiningum og sérhönnuðu flokkunarkerfi. Rannsóknarhópur var s.k. hentisýni (e. convenience sample) Íslendinga sem heimsóttu THÍ á árunum 2011-2017 og eiga OPG-röntgenmynd í gagnabanka THÍ og gefa ekki endilega rétta mynd af tannhaldsástandi íslensku þjóðarinnar. Mikilvægt er að minnast á að í þessari rannsókn var ekki framkvæmd klinísk skoðun á rannsóknarhópi svo mat á klinískum einkennum er ekki til staðar. Einnig er vert að minnast á að skráning beintaps var aðeins gerð við eina tönn í hverjum sjöttungi, þá sem hafði mesta greinilega beintap.
     Af hópnum sem skoðaður var voru aðeins um 14% greindir án merkja um tannhaldssjúkdóm, sem getur talist frekar lágt hlutfall. Því er hægt að álykta að frekar stór hluti Íslendinga hafi tannhaldssjúkdóm, mismunandi alvarlegan.
Hlutfall þeirra sem voru flokkaðir með greinileg merki um tannhaldssjúkdóm voru um 8,5% en um 71% hafði merki um tannhaldssjúkdóm einhversstaðar á milli þessara tveggja hópa. Þessar tölur eru í samræmi við niðurstöður annarra rannsókna sem hafa sýnt að um 10% hafa mild einkenni tannhaldssjúkdóms og 10% hafa alvarleg merki tannhaldssjúkdóms á meðan tannhaldsástand um 80% einstaklinga er einhversstaðar þarna á milli (3,48,51).
     Munur á meðalaldri sjúklingahóps og viðmiðunarhóps var marktækur (P < 2.2 x 10-16) sem er í samræmi við niðurstöður annarra rannsókna sem sýna að merki tannhaldssjúkdóms, t.d. beintap, eykst með hækkandi aldri (10–12). Ein möguleg útskýring er að aukin tíðni tannhaldssjúkdóma hjá eldra fólki tengist líffræðilegum breytingum tannhalds, þannig að svörun ónæmiskerfis við bólgu breytast, niðurbrot gerist hraðar og verður alvarlegra (66,67). Þrátt fyrir það getur aldursmunur hópanna tveggja bent til þess að sjúklingahópur sýni merki tannhaldssjúkdóms vegna aldurs frekar en erfða og bendir til veikleika í flokkunaraðferð rannsóknarinnar. Deila má um hvort haga hefði mátt aldursskilyrðum við val á rannsóknarhópi öðruvísi og þá hvernig. Deila má um hvort tannhaldssjúkdómur er afleiðing hækkandi aldurs eða hvort eldri einstaklingar hafi meiri einkenni tannhaldssjúkdóms vegna lengri útsetningar áhrifaþátta en hjá þeim yngri. Því getur verið að þeir yngri í viðmiðunarhópi flokkist sem heilbrigðir að mestu vegna minni útsetningar fyrir áhrifaþáttum heldur en þeir eldri og að einhverjir þeirra muni sýna merki tannhaldssjúkdóms seinna á ævinni. Þegar víðtæk erfðamengisleit er gerð er ekki leiðrétt fyrir áhættuþáttum sem tengjast tannhaldssjúkdómi, s.s. aldri, þegar viðmiðunarhópur (e. assesed controls) og sjúklingahópur (e. assessed cases) eru bornir saman. Ástæðan er smæð hópa og möguleiki á að valda bjögun (e. bias) í niðurstöðum (68). Til að bæta upp áhrif þekktra og óþekktra áhættuþátta tannhaldssjúkdóms er einnig gerður samanburður á stórum hópi þýðis (e. population controls) og sjúklingahópi (e. assessed cases) sem minnkar þessa mögulegu skekkju.
     Beintap, bæði BL og SBL, í báðum hópum, heildarhópi og sjúklingahópi, var í nær öllum tilfellum skráð við fyrsta jaxl efri góms (tennur 16, 26) en aftari jaxl í efri gómi (tennur 17, 27) voru svipað oft skráðir. Sama mynstur var þó ekki að sjá í neðri gómi þar sem BL var oftar skráð við aftari forjaxl (tennur 35, 45) hjá heildarhópi og bæði forjaxla og augtennur hjá sjúklingahópi. Í neðri gómi var SBL oftast skráð við augntennur og skráning við jaxla ekki eins tíð og í efri. Þegar tekið var tillit til tanntaps sást að hlutfallslega var beintap oftar skráð við jaxla, bæði BL og SBL, bæði fyrir heildarhóp og sjúklingahóp, en sjaldnast hliðarframtennur í efri gómi og miðframtennur í neðri. Súlurit yfir hlutfallsskráningar BL og SBL, þar sem tekið er tillit til tanntaps, sýna áberandi svipaða niðurstöðu í öllum tilfellum sem er áhugavert, sérstaklega með það í huga að skráningar voru aðeins gerðar fyrir eina tönn í hverjum sjöttungi (Myndir 4-11). Tíðari skráningar beintaps við fremri jaxla en aftari gæti tengst lengri útsetningu þeirra fyrir niðurbrjótandi þáttum í tannhaldi þar sem þeir hafa verið u.þ.b. sex árum lengur í munni. Beintap við fremri jaxla getur þó einnig með tímanum leitt til niðurbrots beins við aftari jaxla. Aðgengi til þrifa er verra aftar í munni en framar sem leiðir til frekara niðurbrots. Einnig er aðgengi til viðgerða og uppbygginga aftarlega í munni verra en framar og því má leiða hugann að því hvort það geti stuðlað að verri uppbyggingum sem valda verra tannhaldsástandi á þeim svæðum en annarsstaðar. Að auki eru jaxlar margróta tennur með rótarklof og -grófir sem flækir þrif, tannhreinsun og rótarplaneringu sem veldur auknu niðurbroti beins á þessum svæðum, þá heldur í efri en í neðri gómi. Önnur atriði sem gætu valdið beintapi af öðrum toga en vegna tannhaldssjúkdóms eru bitskekkja og tannstaða, svo sem þrengsli, rótarsprungur og/eða ákveðnir skaðavaldandi ávanar. Ræða má hvort það að ákveðin svæði á OPG-röntgenmyndum séu skýrari eða aðgengi að þeim betra fyrir mælingar en á öðrum sem hafi áhrif á það hvaða tennur voru frekar skráðar með beintap. Skoðari metur að aðgengi fyrir skoðun og mælingar sé betra á framtannasvæði en á aftari svæðum og að skörun hafi verið algengari á jöxlum en forjöxlum sem hafi frekar truflað skráningu við jaxla.
     Skráning eða talning á töpuðum tönnum hefur nýlega hlotið aukið vægi við mat á tannsjúkdómum og getur talist mikilvæg faraldsfræðileg vísbending um munnheilsu (69,70). Í þessari rannsókn voru raunverulegar ástæður tanntaps ekki þekktar og því ekki hægt að fullyrða með áreiðanlegum hætti hvort tanntap hafi verið af völdum tannhaldssjúkdóms eða af öðrum toga. Þrátt fyrir þetta er vel þekkt og viðurkennt að tannhaldssjúkdómur er stór áhrifaþáttur tanntaps hjá fullorðnum. Ýmsir þættir geta valdið skekkju í skráningu tapaðra tanna sem getur hafa haft þau áhrif að tölurnar endurspegli ekki raunveruleikann um tannmissi af völdum tannhaldssjúkdóms. Nefna má tanntap vegna verulegra tannskemmda, tannbrota, slysa, tannúrdrátt vegna tannréttinga og meðfædda tannvöntun. Tannskemmdir í framtönnum og augntönnum virðast sjaldgæfari en í aftari tönnum en aðgengi fyrir viðgerð og rótfyllingarmeðferð á þeim tönnum er betra en að tönnum aftar í munni.
     Að meðaltali vantaði 7,26 tennur hjá rannsóknarhópi. Enn fleiri tennur vantaði í sjúklingahópi eða 12,38 sem þykir mikið. Fáa í heildarhópi vantaði margar tennur og flesta vantaði fáar en í sjúklingahópi vantaði flesta 7 tennur (Mynd 12). Áhugavert var að sjá að meðalfjöldi tapaðra tanna í sjúklingahópi var hærri en í rannsóknarhópi, jafnvel þótt í rannsóknarhópi væru einnig tannlausir. Þetta má að hluta til útskýra með miklum fjölda heilbrigðra einstaklinga með allar tennur til staðar í viðmiðunarhópi.
     Hlutfallslega tíðni skráninga á töpuðum tönnum má sjá á Mynd 13. Í þessari rannsókn vantaði sjaldnast framtennur, sérstaklega augntennur, sem er í samræmi við aðrar rannsóknir, t.d. eina íslenska rannsókn á einstaklingum 31-44 ára (71). Fleiri rannsóknir staðfesta að augntennur tapast almennt seint á ævinni, samanborið við aðrar tennur (63). Í þessari rannsókn vantaði framtennur og augntennur sjaldnar í neðri en í efri gómi, sem er öfugt við aðrar rannsóknir sem sýna að tanntap framtanna út frá beintapi tengt tannhaldssjúkdómi er meira í efri en í neðri gómi (72). Því má gera ráð fyrir að tannskemmdir og/eða áverkar séu áhrifaþættir í tanntapi efri góms framtanna hjá rannsóknarhópi. Sýnt hefur verið fram á að framtennur almennt tapast oftar vegna tannhaldssjúkdóms heldur en vegna tannskemmda og að tanntap tengt tannskemmdum eykst eftir því sem aftar dregur í munni (63,72–77). Í heild voru jaxlar oftast skráðir tapaðir, þá sérstaklega fremri jaxlar. Þeir eru einnig líklegri til að vera með glerungsgalla sem gerir þá viðkvæmari fyrir niðurbroti, tannvefstapi og tannskemmdum sem getur leitt til þess að þeir tapist (78). Þetta er í samræmi við áðurnefnda íslenska rannsókn (71). Efri forjaxla vantaði oftar en neðri sem er mögulega tengt tannhaldsvandamálum vegna óheppilegra rótarforms sem og tíðari rótarsprungna (79–81). Forjaxlar eru einnig oft fjarlægðir í tannréttingarmeðferð, sérstaklega fremri forjaxlar í efri, til að meðhöndla bitvandamál vegna meðfæddrar tannvöntunar aftari forjaxla í neðri gómi (82–84). Niðurstöður rannsókna sýna að meðfædd tannvöntun fullorðinstanna er á bilinu 3-10% (utan endajaxla) (85–87) og hefur því lítil áhrif á skráningar í þessari rannsókn. Meðfædd tannvöntun er algengust á aftari forjaxli í neðri gómi auk hliðarframtannar og aftari forjaxli í efri gómi (85,87,88).
     Í rannsóknarhópi voru 5,36% tannlausir, 4,43% karla og 6,13% kvenna. Hjá fullorðnum Íslendingum virðist tannleysi fara minnkandi, en tannleysi meðal 35-44 ára íslendinga var talsvert algengara 1962 og 1985 samanborið við niðurstöður þessarar rannsóknar (89,90). Þetta er í samræmi við tölur yfir tannleysi í öllum aldurshópum í mörgum þróuðum ríkjum heims (10,62,91). Árin 1962 og 1985 var tannleysi meðal 35-44 ára Íslendinga tvisvar sinnum meira hjá konum en körlum en var í þessari rannsókn svipað fyrir konur (0,23%) og karla (0,27%). Á meðal Íslendinga 65 ára og eldri hafa talsvert fleiri tennur nú en árið 1985.
     Í flokkunakerfi þessarar rannsóknar sýndi það sig að skilgreiningar og takmarkanir höfðu skilað góðum árangri (Mynd 3). Hlutfall þeirra í sjúklingahópi sem höfðu tennur til staðar í fjórum, fimm eða sex sjöttungum og höfðu nokkuð alvarleg merki um tannhaldssjúkdóm (ABC-CEJ ≥ 6,0 mm) í öllum þeim sjöttungum var nálægt 50%. Því verður að segjast að stór hluti í sjúklingahópi sem hafði tennur í meirihluta sjöttunga hafði alvarleg og dreifð merki tannhaldssjúkdóms. Í viðbót, vegna stífra skilgreininga, var sömu merki að finna hjá öllum þeim sem höfðu tennur í einum, tveimur eða þremur sjöttungum. Í heild hafði því um 60% sjúklingahóps nokkuð alvarlegt beintap (ABC-CEJ ≥ 6,0 mm) í öllum sjöttungum þar sem tennur voru til staðar. Þessar niðurstöður styðja gildi flokkunarkerfis fyrir tannhaldssjúkdóm sem hannað var í þessari rannsókn.

Ályktun

Hægt er að álykta að aðferðir sem lýst er og voru notaðar í þessari rannsókn séu gagnlegar og nothæfar, a.m.k. að vissu marki, til að bera kennsl á og flokka á staðlaðan og áreiðanlegan hátt þá sem hafa merki um tannhaldssjúkdóm og þá sem hafa heilbrigt tannhald samkvæmt OPG-röntgengreiningu. Rannsakendur telja að aðferðin sé skilvirk og hagnýt, en ekki fullkomin. Aðferðin er gagnleg til að skima á áreiðanlegan hátt á skömmum tíma stóran hóp einstaklinga með notkun OPG-röntgenmynda. Nýta má þetta flokkunarkerfi í aðrar rannsóknir í framtíðinni og auðvelda samanburð á sambærilegum svipgerðum.

Þakkir

Grein þessi er hluti af meistaraverkefni mínu við Tannlækna­deild Háskóla Íslands. Við það verkefni ber að þakka mörgum. Tannlæknadeild Háskóla Íslands, Ingólfur Eldjárn, Kári Stefánsson, Gyða Björnsdóttir, Lárus Jón Guðmundsson, Kristján Andri Kristjánsson, Þorgeir Þorgeirsson, allir hinir hjá Íslenskri erfðagreiningu, Árni Víðir Jóhannesson, Svend Richer, Teitur Jónsson, Karl Örn Karlsson, Ragnheiður Hansdóttir, Magnús Björnsson, Bjarni E. Pjetursson, Guðlaugur Jóhann Jóhannsson, Daníel Alexandersson, Kristín A. Símonardóttir, Anna Lísa Brynjarsdóttir, Alexander Benediktsson, Bjarni Gunnarsson, María Bjarnadóttir, Bríet Brá Bjarnadóttir, Aron Ingi Heiðmarsson, Bára A. Alexandersdóttir, Alexander J. Blöndal, Sunna Alexandersdóttir.

Rannsóknin var unnin að hluta með styrk frá National Institute of Dental and Craniofacial Research of the National institute of Health (R01DE022905).