Inngangur

Stuðningsmeðferð eftir tannréttingar er mikilvægur þáttur í því að stuðla að langtíma árangri meðferðar. 

Lengi vel töldu tannlæknar að eina leiðin að stöðugri tannréttingu væri fullkomlega rétt bit þar sem tennur væru staðsettar rétt með tilliti til undirliggjandi beins. Starfshæfni tyggingafæra í heild hefur einnig verið nefnd sem ráðandi þáttur í stöðugri tannréttingu (1). Nú orðið er ljóst að stuðningsmeðferð eftir tannréttingar er flókið ferli þar sem taka þarf tillit til fjölda þátta. 

Mismunandi bitskekkjuþættir hafa mis mikil áhrif á bakslag eftir tannréttingar, en hversu mikil tilhneigingin er til að tennur gangi tilbaka fer eftir þeirri meðferð sem var veitt. Því er augljóst að undirbúningur að stöðugri tannréttinga útkomu hefst við gerð meðferðarplans, en ekki eftir að virkri tannréttingameðferð lýkur!

Breytingar eftir tannréttingameðferð

Tennur hreyfast og bit þróast alla ævi. Stærstu og hröðustu breytingar á tannsettinu eru á tannskipta aldri þegar barnatennur falla og fullorðinstennur koma í munn. Á sama tíma er einnig mikill kjálkavöxtur í gangi sem hefur áhrif á stöðu tanna og bit. 

Eðlilegur líkamlegur vöxtur og þróun hefur áhrif á stöðu tanna eftir tannréttingameðferð. Almennt er hægt að búast við vægri breikkun á tannbogum fram undir það að fullorðins augntennur koma í munn, en eftir það mjókka tannbogar á milli augntanna. Það má því segja að breidd tannboga á milli jaxla er stöðug frá unglingsaldri, en þrengsli aukast á framtannasvæði (2).

Sýnt hefur verið fram á í íslenskum rannsóknum að af 250 fulltenntum einstaklingum sem aldrei fóru í tannréttingar voru 8,8% með þrengsli á neðra framtannasvæði um 12 ára aldur, en í sama hópi 26 árum seinna voru það 15,6%. Á sama tíma hjá sama hóp minnkaði líka gleiðstaða efri framtanna úr því að vera á meðal 11,6% einstaklinga í að vera á meðal 2,8% í sama hóp (3). Því má segja að tennur sem aldrei hafa verið meðhöndlaðar með tannréttingu breyta einnig um stöðu með tímanum og framtannaþrengsli aukast frá unglingsaldri. Þeir þættir sem taldir eru stuðla að auknum þrengslum á framtannasvæði eru m.a. stytting á tannbogum með hækkandi aldri, og að með framvexti neðri kjálka færast neðri góms framtennur aftar (e. lingualt) (3).

Þrátt fyrir að eðlilegar aldurstengdar breytingar eru einn þáttur í bakslagi eftir tannréttingar er vert að ræða frekar þá þætti sem tannréttingameðferðin sjálf hefur áhrif á.

Tannhaldsþræðir – tannhaldsþræðir sem umlykja tannháls tanna og þeir þræðir sem fara á milli aðlægra tanna eru taldir hafa mest áhrif á bakslag. Við tannréttingu verður tog á þessa þræði sem leitast við að færa viðkomandi tönn aftur í sína upphaflegu stöðu. Á þetta sérstaklega við um tennur sem hefur verið snúið í tannréttingameðferð. Talið er að það taki um 8 mánuði fyrir þessa þræði að endurraða sér í hlutlausa stöðu (4).

Bitið – lengi hefur verið talað um að hlutlaust bit með mörgum jöfnum bitsnertingum sé besta leiðin til stöðugrar tannréttingar. Réttur framtannahalli og bitsnertingar í samanbiti kemur í veg fyrir að bit dýpki á ný eftir meðferð og rétt jaxlabit hefur áhrif á stöðugleika bæði breiddar tannboga og classa II/III leiðréttingar (2,5).

Tannréttingameðferð – ýmsar hreyfingar og/eða leiðréttingar sem framkvæmdar eru í tannréttingameðferð eru óstöðugari en aðrar. Óstöðugar hreyfingar eru t.d.:

• Breytingar á tannbogaformi neðri tannboga (6)

• Aukin breidd á milli augntanna neðri góms – þetta er sú hreyfing sem er viðkvæmust að gangi tilbaka (2)

• Snúningar á framtönnum

• Aukin framtannahalli neðri góms framtanna (7) og þar af leiðandi aukið framstæði með tilliti til vara

Ákveðnar vísbendingar eru um að við glerungsslípun (e. interproximal reduction) á milli framtanna neðri góms í tannréttingameðferð verði staða neðri framtanna stöðugri (8).

Langtíma rannsóknir benda til að eftir tannréttinga­meðferð sé aukin hætta á að þrengsli taki sig upp aftur á neðra framtannasvæði ef viðkomandi gekkst undir tannréttingameðferð án úrdráttar. Ef tannréttingameðferð fór fram með úrdrætti eru minni líkur á bakslagi í stöðu neðri góms framtanna (3).

Umhverfisþættir/vöðvar – tennur eru staðsettar innan tannboga þar sem jafnir kraftar verka á þær annars vegar tungumegin (þrýstingur frá tungu) og hins vegar vara- og kinnamegin. Ef þessu jafnvægi er raskað með tannréttingu (t.d. breyting á tannbogaformi, stöðu og halla á framtönnum, o.fl.) má búast við aukinni tilhneigingu til bakslags (7).

Endajaxlar – neðri góms endajaxlar auka ekki líkur á að neðri framtennur skekkist aftur eftir tannréttingameðferð. Ekki er mælt með úrdrætti á neðri né efri góms endajöxlum til að koma í veg fyrir bakslag í stöðu framtanna eftir tannréttingameðferð (1).

_____________________________________________________________

Eftirlit með álímdum stoðbogum:

• Fylgjast með stoðbogum – er vír brotinn eða aflagaður?

• Hreinsa umhverfi stoðboga – hvetja til og kenna góða tannhirðu við stoðboga

• Gera við límingar – hreinsa burt gamalt plastblendi og setja nýtt ef þörf er á

Tegundir stuðningsmeðferðar

Álímdur stoðbogi
Stoðbogi er formaður í munni eða á tannsmíðaverkstæði og límdur aftan á framtennur við lok tannréttingameðferðar. Í efri gómi er stoðbogi gjarnan límdur á fjórar framtennur (Mynd 1). Neðri góms stoðbogi nær oftast aftur á augn­tennur og er ýmist límdur eingöngu á augntennur og styður þá við framtennur og viðheldur breidd á milli augntanna (e. intercanine distance) (Mynd 2), eða að léttari og sveigjanlegri stoðbogi er límdur á augntennur og allar framtennur.

Mynd 1. Stoðbogi í efri gómi. 

Mynd 2. Stoðbogi í neðri gómi.

Kostir álímdra stoðboga er að ekki er krafist meðferðar­heldni af hálfu sjúklings, stoðboginn er alltaf til staðar og sem slíkur þá styður hann við tennur. Gallar slíkra stoð­boga er að límingar geta bilað og veitir hann þá falskt öryggi. Einnig getur tannsýkla og tannsteinn sest á og við stoðbogann. Því er mikilvægt að tannlæknir leiðbeini sérstaklega um tannhirðu við stoðboga og fjarlægi reglulega tannstein sem kann að myndast. 

Rannsóknir sýna að stoðbogi í neðri gómi sem límdur er eingöngu á augntennur (sjá mynd 2) safnar minni tannsýklu og veldur síður tannhaldsbólgu, en stoðbogi sem límdur er á allar framtennur (9). Önnur rannsókn sem fylgt hefur álímdum stoðbogum í 8,5 ár sýnir að þrátt fyrir að tannsýkla geti sest á eða við stoðboga þá hefur stoðboginn ekki skaðleg áhrif á tannhald eða glerung (10). 

Gómplata
Hawley eða Jensen tegundir af gómplötum (Mynd 3) styðja við efri tannboga og hafa virkan eða óvirkan varaboga (e. labialbow). Kostur slíkra gómplatna er að þær styðja við tannbogaform ef því hefur verið breytt í tannréttingameðferðinni, og halda auk þess úrdráttarbilum lokuðum. Varaboginn styður auk þess við stöðu augntanna efri góms. Þar sem bitfletir tanna eru ekki huldir þá gefur gómplata tönnum einnig færi á að setjast í skorður m.t.t. bits (e. posterior occlusal settling). Gómplata er oft notuð fyrstu mánuði eða ár eftir að virkri tannréttingameðferð lýkur, en sjaldan til frambúðar.

Skinna
Glær hitaformuð skinna (Mynd 4) sem fellur vel utan um tennur er, eins og gómplatan, laust tæki til stuðnings eftir tannréttingu. Skinnan sést minna en gómplatan. Líklega má telja að skinnur styðji ekki jafn vel við breidd og form tannboga eins og gómplata. Skinnur hylja bitfleti jaxla og séu þær notaðar dag og nótt má ætla að þær styðji betur við lóðréttar breytingar tannréttingameðferðar – hjá einstaklingum sem hafa tilhneigingu til opins bits. 

Mynd 4. Skinna til stuðnings eftir tannréttingu.

Mikilvægt er að fræða sjúkling með skinnu um að hana skal fjarlægja þegar matast er og drukkið, sem og þegar tennur eru hirtar (Mynd 5).
Gómplötur og skinnur eru oftast notaðar samfara álímdum stoðbogum, en sjaldnast einar og sér. 

Mynd 5. Miklar og dreifðar úrkalkanir þar sem skinna var ekki fjarlægð til að hirða tennur.

Tími
Hve lengi skal styðja við tennur eftir tannréttingameðferð? Við því er einfalt svar – því lengur því betra!

Þrátt fyrir að tannhaldsþræðir við tannhálsa hafi endur­­raðað sér eftir 8 mánuði ber að taka tillit til þeirrar tann­réttingameðferðar sem var framkvæmd, stöðu tanna fyrir tannréttingameðferð, stöðu tanna m.t.t. umhverfisþátta, bits, vaxtar o.fl. 

Ef tannhirða er góð og óskir sjúklings eru að staða neðri góms framtanna haldi sér sem lengst er skynsamlegt að hafa álímdan stoðboga sem lengst! Þetta ber tannréttingasérfræðingi og tannlækni að fræða viðkomandi sjúkling um.

_______________________________________________________________________________

Mælt er með langtíma stuðningsmeðferð í eftirfarandi tilfellum: (11)

• Umtalsverð þrengsli og snúningar á framtanna­svæði neðri góms

• Framtannahalli neðri góms framtanna töluvert aukin við tannréttingameðferð

• Lág beinhæð eða stuttar rætur

• Gleiðstaða tanna í upphafi

• Ófullnægjandi tannrétting – þar sem bit styður ekki við stöðu tanna

_______________________________________________________________________

Umræða

Tæpt hefur verið á nokkrum þáttum er varðar stöðugleika eftir tannréttingameðferð. Fleiri þætti mætti tína til en verður ekki gert.

Þó að tannréttingameðferð sé aldrei fullkomlega stöðug þá er það í verkahring tannréttingasérfræðings að plana, útfæra og framkvæma þá meðferð sem felur í sér sem allra mesta stöðugleika þegar tekið er tillit til allra ofangreindra þátta. Það hefst með góðu meðferðarplani og rétt útfærðri meðferð. 

Stuðningsmeðferð eftir tannréttingar er ófrávíkjanlegur þáttur meðferðar ef hún á að vera stöðug. Aðstæður eiga að ráða því hvaða stuðningsmeðferð er ákjósanleg í hverju tilfelli og sjúklingur þarf að vera meðvitaður um tannhirðu við stoðtæki, tímalengd og áhrif þess ef stuðningsmeðferð er hætt.