Skilgreining á nýtingu tannheilbrigðisþjónustu

Meðferð á tannlæknastofu er aðeins einn hluti af mun stærri heild, sem er almenn tannheilbrigðisþjónusta. Meðferð hjá tannlækni má einnig kalla nýtingu eða aðsókn að tannlæknaþjónustu, sem hægt er að skilgreina sem hlutfall ákveðins hóps sem fær tannlæknaþjónustu á tilteknu tímabili.

Regluleg tannlæknaþjónusta á tannlæknastofu er í dag talin ráðleg (1). Með hliðsjón af þeirri skoðun sem nú er ríkjandi, þ.e.a.s. að það er einstaklingsbundið hversu oft sé æskilegt að fara til tannlæknis, er ekki hægt að ákvarða með skýrum hætti hvernig skilgreina ætti hugtakið „regluleg þjónusta“. Hingað til hefur „regluleg þjónusta“ verið skilgreind með ýmsum hætti, allt frá því að sjúklingar skilgreini sjálfir hvað þeim finnst vera regluleg þjónusta, til sértækari skilgreininga á borð við að notendur þjónustunnar mæti til tannlæknis að minnsta kosti þrisvar til fjórum sinnum á fimm ára tímabili. Þar sem munn- og tannheilsa hefur almennt farið batnandi kann í dag að vera viðeigandi að einstaklingar með færri áhættuþætti fyrir sjúkdómum í munni verði kallaðir inn með lengra millibili, meðan þeim sem eru í aukinni áhættu verði ráðlagt að koma oftar til tannlæknis. Hafa þarf þessi atriði í huga þegar aðsókn að tannlæknaþjónustu er metin frá ári til árs.

Í þessari grein verður farið yfir skipulagningu tannheil­brigðisþjónustu, aðsókn að þjónustunni og helstu þætti sem hafa áhrif á aðsóknina í Danmörku, Finnlandi, á Íslandi, í Noregi og Svíþjóð. Ekki var leitað með skipulögðum hætti eftir þeim heimildum sem styðja fullyrðingar sem settar eru fram í greininni, heldur taka þær fremur mið af þekkingu höfunda á fyrirliggjandi heimildum á þessu sviði.

Tannheilbrigðisþjónusta á Norðurlöndum

Norræna velferðarmódelið sem rekið er með skattfé (2) felur meðal annars í sér hugsjón um jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, sem á rætur að rekja til þeirrar hugmyndafræði að allir íbúar hafi jafnan rétt á þjónustu og að veita skuli þjónustuna í samræmi við þörf hvers og eins (3). Norræna módelið einkennist af stórum opinberum tannheilbrigðisgeira með launuðu starfsfólki sem rekinn er af skattfé, og einkageira sem niðurgreiddur er með almannatryggingum (4, 5). Þó svo kerfi tann­lækninga á Norðurlöndum séu svipuð að ýmsu leyti hafa stjórnmálastefnur í hverju landi fyrir sig haft áhrif á skipulagningu og fjármögnun, og engin tvö lönd búa yfir nákvæmlega sama kerfi eins og sýnt er í Töflu 1. 

Lög um tannlæknaþjónustu á Norðurlöndum eru sambærileg hvað varðar eftirfarandi þætti: 1) opinber tannlæknaþjónusta (PDHS) hefur verið aukin þannig að hún nær til allra barna og veitir „gjaldfrjálsa“ fyrirbyggjandi þjónustu og nauðsynlega meðferð með skipulögðum hætti, 2) tekin hefur verið upp heildarnálgun, 3) sveigjanleiki er til staðar hvað varðar samhæfa og skilvirka notkun opinberra og einkarekinna úrræða.

Nýting tannlæknaþjónustu 

Noregur

Börn og unglingar
Upplýsingar um aðsókn barna og unglinga 3–18 ára sem fáanlegar eru gegnum skráningarkerfi opinberu tannlæknaþjónustunnar sem er í umsjá norsku Hagstofunnar (SSB) sýna að 98% allra barna og unglinga 3–18 ára var boðin gjaldfrjáls tannlæknaþjónusta innan opinbera kerfisins árið 2018, og að 704.907 (70%) 3–18 ára fengu skoðun eða meðferð (SSB). Samsvarandi tala fyrir 19–20 ára var 41%. Engin gögn liggja fyrir um 0–2 ára börn. 

Fullorðnir
Yfir tveir þriðju fullorðinna íbúa fá tannlæknaþjónustu frá einkaaðilum. Opinbera tannlæknaþjónustan sinnir færri fullorðnum, aðallega þeim sem eru með sérþarfir s.s. einstaklingar með þroskahömlun, aldraðir á hjúkrunarheimilum, einstaklingar sem fá heimahjúkrun og vímuefnaneytendur. Ýmsar rannsóknir gefa upplýsingar um nýtingu tannlæknaþjónustu hjá ólíkum aldurshópum fullorðinna í Noregi, fæstar þessara rannsókna er þó hægt að yfirfæra á landsvísu. Meðal fullorðinna í Noregi sögðust 56,7% í aldurshópnum 20–39 ára og 80,0% 40–59 ára mæta árlega til tannlæknis (6). Landskönnun frá 2016 þar sem aldurshópurinn 25–35 ára var einnig tekinn með leiddi í ljós að u.þ.b. 47% fóru árlega til tannlæknis (7). Önnur innlend rannsókn frá 2018 sem tók til 16–79 ára leiddi í ljós að 41% greindi frá því að hafa farið að minnsta kosti einu sinni á ári til tannlæknis undanfarin 5 ár, hlutfall þeirra sem höfðu aldrei farið til tannlæknis á þessu tímabili var 20% (Åstrøm, Sulo, Smith, 2019, óbirt). 

Einstaklingar með sérþarfir
Í norskri hóprannsókn hjá 65 ára og 70 ára einstaklingum sem framkvæmd var á árunum 2007 og 2012 greindu 85% og 87% frá því að fara til tannlæknis árlega, í sömu röð (8). Milli 65 og 70 ára aldurs fækkaði þeim sem sögðust fara sjaldnar til tannlæknis úr 14,5% í 12,2%. Samsvarandi tíðnitölur í sænskri hóprannsókn sem gerð var samhliða voru 14% og 13% (9). Í Svíþjóð var hlutfall þeirra sem sóttu þjónustu tannfræðinga 26% við 50 ára aldur (árið 1992) og 57,2% við 70 ára aldur (árið 2012) (10). 

Aðeins 7,5% fullorðinna fengu skoðun eða meðferð innan opinberu tannlæknaþjónustunnar í Noregi árið 2018. Sérstakir hópar, til dæmis sjúklingar með vímuefnavanda sem fá lyfjameðferð til endurhæfingar (MAR, medically assisted rehabilitation) sem og börn, unglingar og ungt fólk sem þjást af tannlæknaótta, standa höllum fæti samanborið við almenning hvað varðar reglulega notkun tannheilbrigðisþjónustu (Mbumba og Larsen, 2018, óbirt). 

Finnland

Börn og unglingar
Frá því að opinberri tannlæknaþjónustu var komið á fót í Finnlandi (á 6. áratug síðustu aldar) hafa nær því öll börn og unglingar notið góðs af þjónustunni. Fram á miðjan 10. áratuginn fengu nær öll börn árlega skoðun innan opinberu tannlæknaþjónustunnar. Á 10. áratugnum voru nýjar reglur innleiddar varðandi innkallanir. Þá voru innkallanir gerðar með hliðsjón af þörfum hvers og eins, sem leiddi til þess að sjúklingum sem fengu árlegt eftirlit hjá tannlækni fækkaði (11). Árið 2000 fengu 66% 5 ára barna tannlæknisskoðun. Samsvarandi hlutfall fyrir 12 ára börn var 77% og 43% fyrir 18 ára ungmenni. Svæðisbundinn munur var á notkun þjónustunnar. Í suðurhluta landsins var aðsóknin 64,1%, sem var marktækt lægri en sjá mátti í öðrum landshlutum, mesta aðsókn mátti sjá í mið-norðurhluta landsins. Eftir að verulegar breytingar voru gerðar á tannlæknaþjónustu milli áranna 2001 og 2002 jókst aðsókn fullorðinna að opinberri þjónustu og áherslan færðist að einhverju leyti frá börnum og unglingum yfir til fullorðinna. Aðsókn að tannlæknaþjónustu dróst enn saman hjá börnum þar til leiðbeiningarreglur árið 2011 lögðu fram skýrari viðmið fyrir innköllun barna og unglinga. 

Fullorðnir
Í Finnlandi er aðsókn að tannlæknaþjónustu meðal fullorðinna lægri en á öðrum Norðurlöndum. Það getur hugsanlega tengst eldri löggjöf þar sem kostnaði í opinberri þjónustu var forgangsraðað til barna og unglinga. Því var einkarekin tannlæknaþjónusta sem greidd var úr eigin vasa eini valkostur fullorðinna. Að auki má sjá hærra hlutfall tannleysis í Finnlandi en á hinum Norðurlöndum, sem gæti útskýrt minni eftirspurn eftir tannheilbrigðisþjónustu. Innköllun sjaldnar en árlega, með hliðsjón af einstaklingsbundnum þörfum, hefur verið hefðbundið verklag frá upphafi 10. áratugarins, sem getur að hluta til hugsanlega útskýrt lægri aðsókn að þjónustunni í Finnlandi milli 1990 og 2010. 

Niðurgreidd tannheilbrigðisþjónusta, hvort sem hún er veitt innan opinbera geirans gegn vægu gjaldi eða sem endurgreiðsla að hluta til á þjónustu innan einkageirans á vegum sjúkratrygginga, hefur smám saman verið að aukast. Með síðustu umbótum sem innleiddar voru á árunum 2001–2002 nýtur öll finnska þjóðin nú góðs af opinberri tannheilbrigðisþjónustu eða endurgreiðslum á vegum sjúkratrygginga. Markmið umbótanna var að auka jöfnuð hvað varðar nýtingu með það fyrir augum að auðvelda aðgengi og bæta þannig munn- og tannheilsu landsmanna.

Einstaklingar með sérþarfir
Nýting tannlæknaþjónustu hefur verið tiltölulega lítil meðal aldraðra en jókst þó á fyrsta áratug þessarar aldar (12, 13). Árið 2016 þágðu 71% 80 ára eða eldri tannheilbrigðisþjónustu (14). Einstaklingar sem búa við líkamlega eða andlega fötlun hafa rétt á opinberri þjónustu en sækja hana síður en aðrir þjóðfélagshópar.

Svíþjóð

Þó svo nokkrar heimildir séu til sem lýsa nýtingu opinbera tannheilbrigðiskerfisins í Svíþjóð er heildarmyndin ekki skýr. Skrifstofa niðurgreiðslu heilbrigðiskostnaðar, TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) benti nýlega á þetta atriði (15). Vísindarannsóknir hafa aðallega beinst að sérstökum undirhópum, t.d. öldruðum (8, 16–18), einstaklingum með geðsjúkdóma (19) eða unglingum (20). Finna má góðar upplýsingar um aðsókn fullorðinna sem hafa rétt á tann­læknastyrk innan almannatryggingakerfisins á vef sænsku landsstjórnarinnar um heilbrigðis- og velferðarmál (21). 

Börn og unglingar
Um það bil 90% barna og unglinga fá tannlæknaþjónustu á opinberum tannlæknastofum. Í Svíþjóð er löng hefð fyrir reglulegu eftirliti með tannheilsu. Um miðja síðustu öld var algengast að innköllun væri gerð einu sinni á ári, þó mæltu sumir tannlæknar með enn styttra millibili. Þessi hefð breyttist smám saman á 10. áratugnum þegar kerfisbundið áhættumat var innleitt ásamt einstaklingsmiðuðum forvörn­um og aðgerðum án ífarandi inngrips. Í dag er algengt að innkallanir séu gerðar með 6 til 36 mánaða millibili, með hliðsjón af einstaklingsbundnum áhættuþáttum. Til viðbótar við „gjaldfrjálsa“ tannlæknaþjónustu fyrir börn og unglinga innleiddi sænska ríkisstjórnin árið 1974 opinbera niðurgreidda tannlæknaþjónustu fyrir fullorðna í því skyni að auka jöfnuð og bæta munn- og tannheilsu þjóðarinnar. Kerfið sem áður bauð upp á „gjaldfrjálsa“ tannlæknaþjónustu fyrir börn og unglinga og niðurgreidda tannlæknaþjónustu fyrir fullorðna hefur smám saman tekið breytingum. Í dag er tannlæknaþjónusta „gjaldfrjáls“ upp að 24 ára aldri (Tafla 1). Þrátt fyrir það kemur fyrir að þessi aldurshópur nýti ekki þjónustuna. Í einni sænskri skýrslu voru 13,1% af bókuðum tannlæknatímum 16–19 ára unglinga ekki nýttir (20).

Fullorðnir
Um það bil 58% tannlæknaheimsókna fullorðinna fara fram á einkareknum stofum (22). Meirihluti fullorðinna eldri en 40 ára sækir einkareknar tannlæknastofur (23) og meira en 70% heimsóknanna eru á tveggja ára fresti (24).

Einstaklingar með sérþarfir
Um það bil 250.000 fullorðnir hafa rétt á niðurgreiddri tannlæknaþjónustu þar sem sama gjald er greitt og annars staðar innan sænsku heilbrigðisþjónustunnar. Sænsk deild sem sér um greiningar á heilbrigðisþjónustu hefur greint frá því að margir einstaklingar með líkamlega og andlega fötlun hafi ekki notið þeirrar niðurgreiddu tannlæknaþjónustu sem þeir eiga rétt á (25).

Ísland

Börn og unglingar
Ætlast er til að íslensk börn séu skráð hjá fjölskyldu­tannlækni sem ber ábyrgð á reglulegu eftirliti á að minnsta kosti tveggja ára fresti. Tannlæknirinn ber einnig ábyrgð á forvörnum og nauðsynlegri tannlæknismeðferð eftir þörfum hvers og eins (26). Árið 2014 voru 64% barna skráð hjá fjölskyldutannlækni og árið 2017 var þetta hlutfall orðið ríflega 90%. Hlutfallið var 59% hjá 3 ára börnum og 92% hjá 17 ára unglingum (26).

Fullorðnir
Landskannanir á heilbrigði og lífsmáta eru gerðar á um það bil tveggja ára fresti. Þær innihalda meðal annars spurningar um munn- og tannheilsu og aðsókn að tannlæknaþjónustu. 73% svarenda 18 ára og eldri greina frá því að hafa farið í árlegt eftirlit hjá tannlækni (27).

Einstaklingar með sérþarfir
Árið 2017 greindu 50% svarenda í aldurshópnum 67 ára og eldri frá því að fara í árlegt eftirlit hjá tannlækni (27). 

Danmörk

Börn og unglingar
Á hverju ári ber dönskum tannlæknum að greina frá munn- og tannheilsu 5 ára, 7 ára, 12 ára og 15 ára barna. Danska heilbrigðiseftirlitið hefur umsjón með þessari skráningu og nýtir þær við skipulagningu og mat á tannlæknaþjónustu (28). Niðurstöður má finna á Mynd 1.

Fullorðnir
Kirkegaard o.fl. greina frá skýrslum sem sýna að á tímabilinu 1969–1981 fóru að hámarki 60% fullorðinna Dana að minnsta kosti einu sinni á ári til tannlæknis (29, 30). Niðurstöður úr úrtaki sem tekið var úr skýrslum frá árunum 1981–1982 sýndu að 66% höfðu farið reglulega til tannlæknis (29), í úrtaki frá árinu 2000 voru sambærilegar tölur 80% og í úrtaki frá árunum 2007–2008 var hlutfallið 88% (31, 32). Nýting tannheilbrigðisþjónustu, mæld með fjölda umsókna hjá almannatryggingum, veitir yfirlit yfir aðsókn að tannlæknaþjónustu árin 2000–2016 (Mynd 2). Slík gögn innihalda aðeins upplýsingar um fullorðna sem fara á einkareknar stofur. Fullorðnir sem fá tannlæknaþjónustu á vegum hins opinbera, til dæmis aldraðir á hjúkrunarheimilum eða aðrir fullorðnir sem búa á stofnunum eru ekki inni í þessum tölum. Því getur þessi hópur útskýrt að einhverju leyti hlutfall þeirra sem ekki virðast nýta sér einkarekna tannlæknaþjónustu. Að auki kemur aðsókn sjúklinga sem ekki eru í áhættuhópi og kallaðir eru inn sjaldnar en á 12 mánaða fresti ekki fram á hverju ári. Þó gefur Mynd 2 vísbendingu um aðsóknarmynstur. 

Einstaklingar með sérþarfir
Skýrslur gefa til kynna að árið 2017 hafi um það bil 63.000 fullorðnir glímt við geðræn eða félagsleg vandamál, og 47.000 fullorðnir við líkamlega fötlun (33). Einhverjir í þessum hópi nýta sér einkarekna tannlæknaþjónustu, hugsanlega með viðbótarniðurgreiðslum frá almannatryggingum, meðan aðrir þurfa ef til vill að fá tilvísun fyrir sérhæfðari þjónustu. Aldraðir sjúklingar á dvalarheimilum skarast að einhverju leyti við ofangreindan sjúklingahóp og geta einnig átt kost á sérhæfðri þjónustu. Samkvæmt könnun á vegum danskra heilbrigðisyfirvalda var 24.726 sjúklingum vísað til sérhæfðrar öldrunarþjónustu árið 2015 (1), á sama tíma er talið að á bilinu 52.000 til 63.000 sjúklingar hafi átt rétt á slíkri þjónustu. Það þýðir að á bilinu 27.000–38.500 sjúklingar (52–61%) hafi ekki fengið þá þjónustu sem þeir áttu hugsanlega rétt á (34). Niðurstöður tveggja danskra rannsókna á sjúklingum með geðsjúkdóma, annars vegar sjúklingum sem ekki bjuggu á stofnunum og hins vegar sjúklingum á sjúkrahúsi, þar sem í ljós kom að þessir sjúklingahópar mættu ekki jafn reglulega og aðrir hópar til tannlæknis, benda enn fremur til þess að hætta sé á því að viðkvæmari hópar lendi á milli í kerfinu (35, 36). 

Þættir sem tengjast nýtingu tannlæknaþjónustu

Kyn – tannlæknaótti

Åstrøm o.fl. fundu marktæk tengsl milli tannlæknaótta og minni nýtingar á tannlæknaþjónustu meðal 25 ára einstaklinga í Noregi, bæði árið 1997 og 2007 (37). Í Finnlandi kom í ljós að tannlæknaótti leiddi til þess að fullorðnir 30 ára og eldri nýttu sér tannlæknaþjónustu með óreglulegum hætti (38). Önnur sænsk rannsókn leiddi í ljós að 11% karla og 15% kvenna á aldrinum 25–35 ára forðuðust að leita til tannlæknis vegna ótta í kjölfar óþægilegrar reynslu af tannlæknaþjónustu í æsku (Åstrøm, Sulo, Smith, 2019, ekki enn birt). Í hópi eldra fólks í Svíþjóð mátti einnig sjá tilhneigingu til að forðast að leita tannlæknis vegna ótta þegar um var að ræða slæma upplifun af tannlæknaþjónustu í barnæsku (39). Í Svíþjóð (9), á Íslandi, í Finnlandi (14) og Danmörku (30, 40) hefur komið í ljós að konur leita oftar tannlæknis en karlar.

Menntun, félags- og efnahagsleg staða, reykingar, hjúskaparstaða,staða sjúkratrygginga

Í tveimur úrtökum eldra fólks í Noregi og Svíþjóð voru þeir þættir sem drógu með tímanum úr líkum á reglulegri tannlæknaþjónustu eftirfarandi: lægra menntunarstig, erlendur uppruni, það að vera einhleyp(ur), og reykingar, þrátt fyrir að niðurstöður hafi verið aðlagaðar fyrir félagslegan ójöfnuð (9). Vikum o.fl. fundu greinilegar vísbendingar um tekjutengdan ójöfnuð á notkun tannlæknaþjónustu í Noregi hjá öllum aldurshópum, þeim efnameiri í hag. Þessar niðurstöður voru skýrastar meðal fólks 60 ára og eldra (6). Ójöfnuður sem tengdist menntunarstigi kom eingöngu fram hjá þátttakendum 60 ára og eldri. Á Íslandi eru tengsl menntunarstigs og notkunar tannlæknaþjónustu óljós (Mynd 3). 

Í Danmörku virtust tengsl milli menntunarstigs og notkunar tannlæknaþjónustu vera tölfræðilega ómarktæk, þegar leiðrétt hafði verið fyrir kyni, búsetu, atvinnuþátttöku, heimilistekjum og munn- og tannheilsu (40). Í Finnlandi ráða félags- og efnahagslegir þættir hvort leitað er til opinbera kerfisins eða einkageirans, sem viðheldur ójöfnum aðgangi að þjónustu (14). Samkvæmt póstkönnunum sem sendar voru út á landsvísu dró þó lítillega úr félags- og efnahagslegum ójöfnuði í notkun tannlæknaþjónustu milli áranna 2001 og 2007 (41).

Í skýrslu frá norsku hagstofunni (42) var vandamál hvað varðar ónýtta þörf á tannlæknaþjónustu fullorðinna í Noregi kannað með eftirfarandi spurningu: „Hefur þú einhvern tíma á síðustu 12 mánuðum þurft að leita tannlæknis án þess að gera það?“ Á árunum 2005 og 2010 var algengi þess að tannlæknaþjónusta væri ekki nýtt, þrátt fyrir þörf, um 9% (42). Fjárhagur var tilgreindur sem mikilvægasta ástæðan fyrir því að leita ekki tannlæknis þegar á þurfti að halda. 

Í löndum Evrópusambandsins var kostnaður algengasta ástæðan fyrir því að fara ekki til tannlæknis til skoðunar eða meðferðar (43). Árið 2018 var greint frá því að 4% íbúa Evrópusambandsríkja hefðu ekki fengið nauðsynlega meðferð eða skoðun hjá tannlækni (43). Í Finnlandi var biðlisti gefinn upp sem algengasta ástæðan (5%) en þessar niðurstöður voru undantekning. 

Í Svíþjóð eru lágar tekjur, lágt menntunarstig og hár aldur tengd slakari nýtingu tannlækningastyrks (44). Aðgengi að tannlæknaþjónustu er annar þáttur sem hefur áhrif á nýtingu þjónustunnar. Í Svíþjóð er dreifing starfsfólks, sérstaklega tannlækna, ójöfn. Í nyrsta hluta landsins eru 4,4 tannlæknar á hverja 10.000 íbúa meðan landsmeðaltalið er 9,1. Greinilegt er að sænskir tannlæknar kjósa frekar að búa og starfa á þéttbýlli svæðum.

Munn- og tannheilsa

Tengsl milli nýtingar tannlæknaþjónustu og klínískra vísbendinga um munn- og tannheilsu, svo sem tannmissis, eru óþekkt. Nokkrar eldri rannsóknir frá Bretlandi og Þýskalandi leiddu í ljós að þeir sem fóru árlega til tannlæknis höfðu fleiri tannskemmdir og færri heilar og óviðgerðar tennur en þeir sem fóru sjaldnar til tannlæknis (45, 46). Í hefðbundnu úrtaki danskra fullorðinna hafa komið fram tengsl milli þess að fara aldrei eða sjaldan til tannlæknis annars vegar og verri munn- og tannheilsu hins vegar, sem lýsti sér með auknu tannleysi og notkun lausra tanngerva (31). Í langsniðsrannsókn meðal fullorðinna Finna mátti sjá að óregluleg notkun tannlæknaþjónustu leiddi til verra mats á eigin munn- og tannheilsu (47).

Fræðimenn hafa greint frá áhyggjum af tengslum tíðra tannlæknaheimsókna annars vegar og fjárhagslegra þátta, fyrirbyggjandi ávinnings og hættu á oflækningum hins vegar (48). Niðurstöður nýlegrar finnskrar rannsóknar hjá börnum og unglingum sem náði yfir tímabilið 2001–2013 leiddu í ljós að ekki var samræmi milli veittrar meðferðar og meðferðarþarfar. Börn sem ekki þurftu á meðferð að halda fengu meiri fyrirbyggjandi meðferð en þau sem þurftu á þjónustunni að halda (49). Unglingar sem greindu frá því að hafa ekki farið til tannlæknis greindu síður frá því að munn- og tannheilsa hefði áhrif á daglegt líf (OIPD (oral impact on daily performances) >0) heldur en þeir sem höfðu farið til tannlæknis á síðustu tveimur árum (50). Hóprannsóknir hjá eldra fólki í Noregi og Svíþjóð sýna samt sem áður að hjá þeim sem fara reglulega og oft til tannlæknis hefur munn- og tannheilsa síður áhrif á daglegt líf samanborið við þá sem fara óreglulega og sjaldnar til tannlæknis (8). Enn fremur hefur verið sýnt fram á að tannúrdráttur var algengari hjá Dönum sem fóru óreglulega til tannlæknis heldur en hjá þeim sem fóru reglulega (40).

Þegar ástæður tannlæknaheimsókna eru skoðaðar, þ.e.a.s. hvort farið er í fyrirbyggjandi tilgangi eða vegna vandamála sem komin eru upp, kom í ljós að þeir sem fara í fyrirbyggjandi tilgangi greina síður frá því að munn- og tannheilsa hafi áhrif á daglegt líf og eru ólíklegri til að tapa tönnum samanborið við þá sem fara þegar vandamál eru komin upp (51). Hugsanlega fer eðli tengsla milli heimsókna til tannlæknis annars vegar og munn- og tannheilsu hins vegar eftir því hver ástæða tannlæknaheimsókna er; nánar tiltekið hvort um er að ræða að bregðast við vandamáli sem bendir til þess að ekki er leitað til tannlæknis fyrr en það kemur fram, eða hvort viðkomandi fer í fyrirbyggjandi tilgangi sem endurspeglar viðleitni til að koma í veg fyrir vandamál. Á heimsvísu virðist vera misræmi milli landa þar sem tekjur eru háar og lágtekjulanda. Í lágtekjulöndum leitar fólk frekar til tannlæknis eftir að vandamál og tannsjúkdómar hafa komið fram. Í löndum þar sem tekjur eru háar eru fyrirbyggjandi heimsóknir algengari, og tengsl eru milli tíðrar aðsóknar annars vegar og færri sjúkdóma í munni og betri munn- og tannheilsu hins vegar. Nokkrar nýlegar hóprannsóknir með þversniði hjá fullorðnum í Noregi hafa sýnt fram á að neikvæð upplifun af tannlæknaþjónustu í barnæsku eykur líkur á að forðast sé að leita til tannlæknis, sem aftur eykur tíðni tanntaps (39).

Þrátt fyrir að erfitt geti verið að sýna með beinum og kerfisbundnum hætti fram á orsakatengsl tannlæknaþjónustu og munn- og tannheilsu þjónar engum tilgangi að efast um þýðingu tannlæknaþjónustu, sér í lagi með hliðsjón af því að í norrænum velferðarríkjum er aðgengi að þjónustu grundvallaratriði. Ef nýting tannheilbrigðisþjónustu er minni en æskilegt er getur það verið vísbending um ójafnt aðgengi, sem skapar bæði siðferðileg og lagaleg vandamál (52). Því er mikilvægt að ræða hvernig hægt er að skipuleggja norræna tannheilbrigðisþjónustu enn betur og skiptast á skoðunum um hvernig hægt er að bregðast sem best við vandamálum sem varða ójafnt aðgengi. 

Öll Norðurlönd virðast njóta góðs af því að hafa tannheilbrigðiskerfi undir regnhlíf velferðarkerfisins. Stór hluti íbúa á ýmsum aldri nýtir tannlæknaþjónustu reglulega. Samt sem áður er félags- og efnahagslegur ójöfnuður í nýtingu tannlæknaþjónustu til staðar, þó að dregið hafi úr slíkum ójöfnuði í sumum löndum með árunum. Rekja má vannýtta nauðsynlega tannlæknaþjónustu til kostnaðar við meðferð, en einnig til biðlista og aðgengis að tannlæknaþjónustu. Til að tryggja þeim þjónustu sem mest þurfa á henni að halda ættu frekari rannsóknir að leggja áherslu á samspil skipulags tannheilbrigðisþjónustu, nýtingar á henni og upplifun íbúa af því hvort þjónustan mæti þörfum þeirra.