Inngangur

Sjúkdómar í munni eru algengustu langvinnu sjúkdómar heims en þó hefur mynstur þeirra breyst umtalsvert á síðustu árum. Í þróunarlöndum fer tíðni tannskemmda hjá ungum börnum og fullorðnum, og tíðni tanntaps hjá fullorðnum ört hækkandi (1, 2) meðan alvarlegir sjúkdómar í munni virðast vera á undanhaldi sem lýðheilsuvandamál í iðnvæddum ríkjum. Á Norðurlöndum hefur þróunin undanfarna þrjá áratugi verið í átt að bættri munn- og tannheilsu en vandamál á þessu sviði eru samt sem áður viðvarandi, einkum hjá sérstökum áhættuhópum. 

Sjúkdómar í munni hafa áhrif á fólk á öllum aldri og eru mikil byrði fyrir einstaklinga og samfélög. Helstu sjúkdómarnir eru m.a. tannskemmdir, tannhaldssjúkdómar, tanntap, áverkar á munni og tönnum og krabbamein í munni. Þessir sjúkdómar hafa oft víðtæk áhrif á lífsgæði og félagslega virkni (3). Helstu sjúkdómar í munni tengjast langvinnum sjúkdómum. Samhliða sjúkdómar stafa einkum af áhættuþáttum á borð við óhollt mataræði með mikilli sykurneyslu, tóbaksnotkun, ofneyslu áfengis og ófullnægjandi hreinlæti (4). Til viðbótar við áhrif sem sameiginlegir áhættuþættir valda eru bein tengsl milli sjúkdóma í munni og ákveðinna langvinnra sjúkdóma, svo sem milli langt gengins tannhaldssjúkdóms og sykursýki (5). Þar af leiðandi koma sjúkdómar í munni og aðrir langvinnir sjúkdómar oftar fram hjá fátækum og viðkvæmum hópum þar sem félagslegir þættir munn- og tannheilsu og heilsufars almennt hafa veruleg áhrif.

Slíkan ójöfnuð má finna við nánast alla sjúkdóma í munni. Í öllum löndum og aldurshópum má finna mikinn félagslegan mun á venjum sem tengjast munn- og tann­heilsu, s.s. tannlæknaheimsóknum, munnhirðu og matar­venjum (6). Lýðheilsustefna á Norðurlöndum hefur gert það að verkum að aðsókn barna og fullorðinna að tannlæknaþjónustu er almennt góð og sjúklingar fá oft fyrirbyggjandi tannlæknaþjónustu og -meðferð (7). Hins vegar fær talsverður hluti viðkvæmra og jaðarsettra hópa ófullnægjandi meðferð þar sem þeir hafa ekki ráð á þjónustu og fyrirbyggjandi meðferð hjá tannlæknum. Athygli vekur að jafnvel á Norðurlöndum er nokkur hluti eldra fólks sem fær ekki fullnægjandi tannlæknaþjónustu (8). 

Tilgangur 

Félagsmála- og lýðheilsustefnur skapa góðan ramma utan um tannlæknaþjónustu á Norðurlöndum; meðferð helstu markhópa er annaðhvort veitt gjaldfrjáls með aðstoð opinberra sjóða eða gegnum einkarekna tannlæknaþjónustu með stuðningi þriðja aðila. Þrátt fyrir tilraunir til að veita fullnægjandi þjónustu er ójöfnuður munn- og tannheilsu sláandi og stöðugt þarf að hafa afskipti af félagslegum þáttum og styrkja heilbrigðiskerfin til að uppfylla þarfir allra þjóðfélagshópa. Markmið þessarar greinar er að draga fram fræðileg hugtök um ójöfnuð heilbrigðis ásamt því að fjalla um helstu atriði til að brúa bilið milli þjóðfélagshópa þegar kemur að munn- og tannheilsu. 

Ójöfnuður munn- og tannheilsu – rannsóknir byggðar á reynslu

Líklega hefur munn- og tannheilsa í félagslegu samhengi verið einna mest rannsökuð á sviði orsakafræði. Þetta svið innan lýðheilsufræði kallast félagsleg faraldsfræði en þar miða rannsóknir að því að skrá félagslegan mun á sjúkdómum meðal barna, unglinga, fullorðinna og aldraðra með klínískri skoðun eða spurningalistum. Í samfélags­tannlækningum hafa niðurstöður munn- og tannheilsu hvað varðar tannskemmdir, tannhaldssjúkdóma, tanntap og krabbamein í munni verið settar í forgang (9). Til dæmis staðfesti klínísk rannsókn á fullorðnum Dönum (10) að tíðni tannskemmda var mjög mismunandi eftir tekjum, menntunarstigi og starfi (sjá Töflu 1). 

Hætta á krabbameini í munni er talin vera mikil meðal fólks sem stendur höllum fæti félags- og efnahagslega, býr á vanbúnum svæðum og er útsett fyrir skaðlegum umhverfisaðstæðum (11). Áhrif félagslegra þátta á tann­skemmdir hjá börnum eru þekkt um allan heim (12). Í nýlegri sænskri rannsókn (13) voru tengsl milli ýmissa félags- og efnahagslegra þátta og tannskemmda hjá börnum og unglingum rannsökuð. Ójöfnuður í tengslum við tannskemmdir er nátengdur fjölskyldutekjum, húsnæði, menntunar­stigi móður eða föður, atvinnustöðu foreldra og innflytjenda­bakgrunni. Þessir þættir vógu þyngra hjá yngri börnum en unglingum.

Til viðbótar við klínískar niðurstöður kom þó fram að viðhorf til munnheilsu og sjúkdómseinkenna eru mikilvæg og að ólík viðhorf eru meðal ýmissa hópa þegar kemur að eigin mati á munn- og tannheilsu, munnhirðu, notkun tannlæknaþjónustu og tengdum sálfélagslegum þáttum (6). Fjöldi félags- og efnahagslegra þátta hefur verið notaður til að staðfesta þá byrði sem fylgir ójöfnuði munn- og tannheilsu. Óháðar breytur eru meðal annars þjóðfélagsstétt, menntun, atvinna, tekjur og atferlisþættir. Í könnun sem lögð var fyrir fullorðna í Svíþjóð kom fram greinileg félagsleg tenging við slæma munn- og tannheilsu og almennt slæmt heilsufar, sem svarendur greindu frá sjálfir (14). Eftir því sem menntunarstig og tekjur voru lægri, var erfiðara að safna stærri fjárupphæð og húsakostur var lélegri, var aukin hætta á að greint væri frá lélegri munn- og tannheilsu og almennt slæmu heilsufari. Rannsóknin var aðlöguð með tilliti til samhliða áhrifa af öðrum óháðum breytum eins og aldri, kyni og lífsstílstengdum þáttum. Greiningin staðfesti að tekjutengdar breytur höfðu mest áhrif (Tafla 2). Í norskri rannsókn hjá fullorðnum kom einnig fram að félagslýðfræðilegir þættir, aðsókn að tannlæknaþjónustu og búsetusvæði höfðu mikil áhrif á virkni og lífsgæði (15). 

Hægt er að bera saman tengingu félagslegra þátta við munn- og tannheilsu og almennt heilsufar. Það gefur til kynna að um sé að ræða sameiginlegar orsakir og drifkrafta. Danska lýðheilsustofnunin (16, 17) framkvæmdi nýlega (2017) rannsókn hjá fullorðnum sem varpar ljósi á samhliða ójöfnuð hvað varðar almennt heilsufar og munn- og tannheilsu sem einstaklingar greina sjálfir frá (Tafla 3). Menntunarstig er traustur mælikvarði á félags- og efnahagslega stöðu. Niðurstöður staðfesta að almennt heilsufar þjóðfélagshópa með lægra menntunarstig er oft verra og þessir hópar eru oftar útsettir fyrir áhættuþáttum samanborið við hópa með hærra menntunarstig. Hlutfall fullorðinna með starfshæfan tannbúskap (20 tennur eða fleiri) og hlutfall eldra fólks sem sækir reglulega tannlæknaþjónustu er nátengt menntunarstigi.

Afleiðing félagslegs ójöfnuðar 

Félagslegur ójöfnuður vísar til ójafnra tækifæra og ávinnings sem ólíkum hópum býðst innan samfélags (6). Ójöfnuður birtist meðal annars í ójafnri dreifingu menntunar, atvinnu, tekna og húsnæðis en einnig í misjöfnum aðgangi að heilbrigðisþjónustu, meðferð við sjúkdómum og fyrirbyggjandi aðgerðum. Félagsleg staða hefur mikil áhrif á aðgang að heilsugæslu þar sem meiri líkur eru á að efnaðri þjóðfélagshópar fái aðstoð þegar á þarf að halda. Misréttið getur einnig komið fram ef heilbrigðisþjónusta er ófullnægjandi eða of dýr, eða ef lítil eða engin niðurgreiðsla kostnaðar er til staðar. Mikilvægt er að hafa í huga að margir þættir endurspegla grundvallaratriði ójöfnuðar, svo sem mismunandi aðbúnaður fólks sem býr í þéttbýli annars vegar og dreifbýli hins vegar, þjóðernisminnihlutahópar, umhverfisaðstæður, kyn, fjölskyldustaða og börn. 

Á Norðurlöndum eru reglulega framkvæmdar mælingar á vegum félagsrannsóknarstofnana eða hagstofum viðkomandi landa, þar sem litið er á ójöfn tækifæri og mismunandi lífsskilyrði ólíkra félags- og efnahagslegra hópa. Þessar niðurstöður má einnig finna í hagskýrslum frá Hagstofu Evrópubandalaganna (18). Hagstofa Evrópu­banda­laganna var sett á fót af Evrópuþinginu til að hafa eftirlit með hagskýrslum aðildarríkja og stöðugri þróun gagnasöfnunaraðferða.

Þjóðfélagsstéttir, félagsleg staða, kenning 

Myndun þjóðfélagsstétta eða félagsleg lagskipting virðist vera til staðar um allan heim. Félagsfræðikenningar hafa lagt sitt af mörkum við að auka skilning á félagslegum ójöfnuði (19). Félagsfræðingar sem aðhyllast átakakenningar (e. conflict sociologists) telja efnahagslega þáttinn vera meginorsök stéttaskiptingar og skorts innan samfélaga. Í samræmi við það eru líkur á að einstaklingar nái að afla og halda efnislegum gæðum og öðrum ávinningi breytilegar eftir þjóðfélagsstétt viðkomandi. Átakakenning leggur áherslu á að grundvallaratriði í þróun félagslegs misréttis tengist valdi og tengslum þess við framlegð innan samfélaga. Hins vegar leggur virkni- eða samstöðukenning (e. functionalist or consensus theory) áherslu á afleiðingar sem fylgja því félagslega gildismati sem fólk hefur og tengingu þess við stofnanir samfélagsins. Lykilatriði í svokallaðri félagslegri lagskiptingu er upphefð sem fylgir þjóðfélagsstöðu, samfélagslegri viðurkenningu og aðdáun annarra. 

Fjórar meginaðferðir hafa verið notaðar til að mæla hugtök eins og stétt eða félags- og efnahagslega lag­­skipt­ingu. Samstöðukenning mælir með fyrstu þremur aðferð­unum hér á eftir, þ.e. orðstírsaðferð (e. reputational method), sjálfsmetinni samfélagsstöðu (e. self-location) og aðferð með samsettum stuðli (e. composite index method) en átakakenning hallast að hlutlægri aðferð. 

Orðstírsaðferð felur í sér að fólk sem þekkir til er beðið um að raða einstaklingum og fjölskyldum með hliðsjón af stöðu þeirra í lagskiptingunni.

Aðferð með sjálfsmetinni samfélagsstöðu felur í sér að meðlimir samfélags greina sjálfir frá því hvaða þjóðfélags­stétt þeir telja sig tilheyra. Sem dæmi gæti fólk verið beðið um að staðsetja sig innan ákveðins hóps þjóðfélagsstétta sem rannsóknaraðili leggur fyrir það. Algengur hópur þjóðfélagsstétta inniheldur til dæmis lágstétt, verkamannastétt, miðstétt og yfirstétt.

Aðferð með samsettum stuðli fyrir þjóðfélagsstöðu byggist á því að raða fólki út frá nokkrum forsendum eins og menntun, starfi og valdsviði. Aðrir samsettir stuðlar fyrir félags- og efnahagslega stöðu geta falið í sér upplýsingar um tekjur einstaklinga eða fjölskyldueignir. Þá er fólki eða þátttakendum raðað eftir þjóðfélagsstöðu, frá þeirri hæstu til lægstu. Félagsleg staða fjölskyldu er mynduð út frá hæstu einkunn sem heimili fá fyrir félagslega stöðu.

Hlutlæg aðferð felur í sér flokkun einstaklinga eða fjölskyldna/heimila út frá hlutlægum viðmiðum eins og tekjum, starfi og menntun. Hlutlægni er hentug þar sem rannsóknaraðili vinnur með ákveðna kvarða sem geta skapað samkvæmni þegar fólki er raðað í þjóðfélagsstétt. 

Bæði samsettar og hlutlægar flokkunaraðferðir hafa verið notaðar árum saman við félagsfræðirannsóknir. Um miðbik 8. áratugar síðustu aldar þróaði danska félags­rannsóknastofnunin flokkunarkerfi til landsbundinna greininga á lífsskilyrðum sem nú er orðið sígilt. Í því er fólki raðað í fimm félagslega hópa (I–V) með hliðsjón af upplýsingum um starf þeirra, menntun og valdsvið (fjöldi undirmanna) (20). Á þeim tíma var kerfið einnig notað til landsbundinna greininga á félagslegum ójöfnuði tannheilsu og nýtingu tannlæknaþjónustu (21). Undanfarið hefur svipað kerfi verið notað til að greina heilbrigðistengda hegðun hjá dönskum skólabörnum með hliðsjón af félagslegri stöðu fjölskyldunnar (frá hæstu til lægstu) (22).

Sökum þess hve samfélög hafa tekið miklum breytingum á síðustu áratugum eiga flokkunarkerfi þó oft erfitt uppdráttar. Til dæmis er erfitt að flokka fólk sem stendur höllum fæti, svo sem atvinnulausa, eldra fólk sem býr eitt, einstæða foreldra og þjóðernisminnihluta. Einnig hefur aukin þátttaka kvenna á vinnumarkaði vakið upp spurningar um hvort rétt sé að flokka giftar konur eftir starfi maka frekar en þeirra eigin. Sænsk rannsókn á þróun tanntaps í tengslum við félags- og efnahagslega stöðu sýndi fram á mikilvæg greiningarvandamál. Gögn rannsóknarinnar byggðust á endurteknum þversniðskönnunum sem gerðar voru á árunum 1968–2007 (23). Konur voru flokkaðar í þrjár mismunandi þjóðfélagsstéttir. Árin 1968–1969 og 1980–1981 tilgreindu giftar konur störf eiginmanna sinna, en eigið starf ef þær voru ógiftar. Árin 1992–1993 og 2004–2005 tilgreindu konur fyrst eigin störf. Upplýsingarnar voru síðan yfirfærðar samkvæmt stöðluðu sænsku atvinnuflokkunarkerfi með eftirfarandi hætti: lágstétt (starfsfólk með eða án menntunar), miðstétt (minni atvinnurekendur, lægra sett opinbert starfsfólk, verkstjórar) og hástétt (stærri atvinnurekendur og opinbert starfsfólk miðlungs eða hátt sett). 

Tækifæri – lífsstíll

Það eru ekki bara peningar sem skilja að hina ríku og fátæku (19). Í báðum kenningaflokkum eru tækifæri í lífinu (aðbúnaður eða lífsskilyrði) nátengd efnahagslegum kjörum þjóðfélagsstéttar; þau geta batnað með aðgangi að fjármunum en þau geta líka breyst hratt. Á hinn bóginn breytist lífsstíll fólks ekki svo auðveldlega þar sem hann tengist menningu, þar með talið heilsutengdri menningu. Greina má félagslegan mun á lífsstíl fólks út frá ýmsum sviðum, svo sem tungumáli, hjúskaparstöðu og fjölskyldutengslum, uppeldi barna, stjórnmálaskoðunum og hegðun, trúarlegum tengslum, þátttöku í félagsstörfum og heilbrigði. Þegar einstaklingar færast upp eða niður í þjóðfélagsstiganum breytist lífsstíll þeirra oft um leið. Til dæmis hafa rannsóknir staðfest að félagslegur hreyfanleiki hefur áhrif á munn- og tannheilsu þar sem hún versnar smám saman við eftirfarandi félagslegar breytingar: stöðugt hátt, hreyfanlegt upp á við, hreyfanlegt niður á við og stöðugt lágt menntunarstig (24). Þannig geta rannsóknir á lífsstíl og sálfélagslegum þáttum heilbrigðis verið mikilvægar til að skilja heilbrigði og veikindahegðun. 

Sálfélagslegir þættir

Kerfislægir og sálfélagslegir þættir eru nauðsynlegir drifkraftar fyrir aðgerðir sem tengjast heilbrigði, sjúkdómum og því hvernig tekist er á við veikindi (6, 25). Þessir þættir eru grundvöllur fyrir þróun fjölbreytileika í heilsutengdri menningu sem fyrirfinnst innan allra þjóðfélagsstétta. Heilbrigður lífsstíll (heilsutengd hegðun) eins og regluleg munnhirða eða neysla grænmetis og ávaxta er heilsumiðaður en mikil neysla sykraðra drykkja og matar eða notkun tóbaks og áfengis hafa neikvæð áhrif á heilsu (áhættuhegðun). Þessi hugtök fela í sér bæði meðvitaða og ómeðvitaða hegðun. 

Túlkun einkenna eða veikinda, sérstaklega verkja eða óþæginda, og leitin að bata er félagslegt ferli sem byggist á lífsreynslu og felur oft í sér samskipti við „mikilvæga aðila“, eins og fjölskyldumeðlimi þegar reynt er að finna lausn á heilsufarsvandamáli. Félagsfræðingar kalla þetta ferli veikindahegðun. Í þjóðfélaginu skiptir verulegu máli hvernig tekist er á við sýnileg veikindi (t.d. illa farnar tennur) eða sjúkdóma sem hafa áhrif á félagslegt samþykki eða stöðu einstaklingsins. Í þeim tilvikum er bæði þrýstingur frá öðrum og hvatning til að láta undan slíkum þrýstingi til að halda félagslegu samræmi miklu meiri. Félagsfræðingar kalla þetta áhrifaferli og viðbrögðin við því merkingarhegðun (e. labelling behaviour). 

Þekkt er að félagslegt umhverfi mótar lífsstíl fólks í öllum aldurshópum varðandi munnheilsu og veikindi (6). Ójöfnuður sem kemur fram í hegðun er alþjóðlegur og mismunur er til staðar hvað varðar tekjur, fátækt, menntun, atvinnu, fjölskyldutengsl, kyn, hjúskaparstöðu, þéttbýlismyndun og þjóðernishópa, og einnig í uppbyggingu og starfsemi heilbrigðiskerfa. Rannsóknin „Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) – a World Health Organization Collaborative Cross-national Study“ (22) staðfestir mikilvægi félagslegra þátta í tengslum við munn- og tannheilsu danskra barna. Gögn úr spurningalista um heilsutengda hegðun voru fengin frá 11, 13 og 15 ára grunnskólabörnum og í Töflu 4 eru settar fram niðurstöður úr danska hluta könnunarinnar, en þar eru sýnd svör við völdum breytum fyrir heilsutengda hegðun út frá félagslegri stöðu fjölskyldunnar. Finna má félagslega tengingu fyrir allar gerðir hegðunar; börn úr lágstétt greindu sjaldnar frá tannburstun og daglegri neyslu ávaxta og grænmetis á meðan sykurneysla og tóbaksnotkun var frekar mikil hjá þessum hópi barna. 

Lífsferill 

Rannsóknir á munn- og tannheilsu með hliðsjón af lífsferli horfa á tengsl milli félags- og efnahagslegra aðstæðna í æsku og munn- og tannheilsu á fullorðinsárum. Félags- og efnahagslegar aðstæður sem börn alast upp við hafa mikil áhrif á tíðni munnsjúkdóma og lífsgæði þeirra á miðjum aldri og síðar (26). Langsniðsrannsóknir hjá ungu fólki hafa einnig sýnt að þeir sem fara reglulega til tannlæknis eru með betri tannheilsu síðar á fullorðinsárum en þeir sem fara aðeins til tannlæknis þegar vandamál koma upp (27). Eftir aðlögun að félags- og efnahagslegum mismun koma þessi áhrif betur fram síðar á ævinni þegar viðkomandi hefur mætt reglulega í skoðanir yfir lengri tímabil. Svipaðar niðurstöður hafa fengist hjá miðaldra fólki og yngri hópi aldraðra í Svíþjóð (28) þar sem reglubundnar tannlæknaheimsóknir til lengri tíma drógu úr tanntapi og bættu lífsgæði. 

Margir aldraðir á Norðurlöndum fengu tannlækna­þjónustu hjá hina opinbera sem börn og unglingar og hafa einnig notið góðs af reglulegri tannlæknaþjónustu á fullorðinsaldri (7). Betri tannlæknaþjónusta um ævina ásamt bættum lífsskilyrðum hafa leitt til aukins fjölda aldraðra með starfshæfan tannbúskap. Samt sem áður og þrátt fyrir almennt bætta heilsu er félagslegur ójöfnuður tannheilsu enn til staðar hjá öldruðum (16, 29). 

Þjóðernishópar og innflytjendur

Þjóðerni er mikilvægur félagslegur þáttur; erfið lífs­skilyrði ásamt menningartengdum hindrunum geta haft neikvæð áhrif á munn- og tannheilsu og eiga einnig stóran þátt í myndun ójöfnuðar (30). Börn með uppruna í Mið-Austurlöndum hafa til dæmis mjög miklar tann­skemmdir, neyta sykraðra drykkja og matar í miklu magni og munnhirða þeirra er í minna mæli fyrirbyggjandi en hjá börnum fæddum í Svíþjóð (31). Eldri innflytjendur eru einnig oft með háa tíðni munnsjúkdóma og óþæginda í munni, þeir nýta sjaldnar tannlæknaþjónustu og bursta sjaldnar tennur en sænskir jafnaldrar þeirra. Rannsóknir (32) benda einnig til þess að fullorðnir innflytjendur hafi takmarkaða þekkingu á uppbyggingu og starfsemi heilbrigðiskerfis í sínu nýja landi. Þeir sinna oft tannhirðu/-viðgerðum sjálfir með hefðbundnum aðferðum, geta haft ólíkar væntingar til tannlæknaþjónustu og geta hugsanlega ekki átt samskipti við heilbrigðisstarfsfólk, en allt eru þetta hindranir sem koma í veg fyrir að þeir njóti ávinnings af tannlæknaþjónustu (33). Sömuleiðis getur skortur á sjúkra- eða tannlæknatryggingu bent til þess að þjóðernisminnihlutar séu ófærir um að sækja þá þjónustu sem þeir þurfa. 

Búseta

Mismunandi heilsufar fólks sem býr annars vegar á þéttbýlis- og hins vegar dreifbýlissvæðum má aðallega rekja til ólíkra lífsskilyrða og dreifingar heilbrigðisþjónustu, aðgengis að þjónustu, meðferðaráhrifa og misjafnrar þekkingar á heilbrigði og heilsutengdum venjum (10, 34). Rannsóknir á tannskemmdum í Finnlandi (35, 36) gefa til kynna að búseta á þéttbýlissvæðum veiti meiri vörn gegn tannsjúkdómum, en fólk sem býr á dreifbýlli svæðum er með fleiri ómeðhöndlaðar tannskemmdir. 

Kyn

Kyn hefur áhrif á heilsu einstaklings út ævina (9). Kyn hefur áhrif á útsetningu fyrir heilsufarsáhættu og næmi fyrir sjúkdómum en einnig á lífsstíl hvað varðar heilsu, þ.m.t. áhættusækni, heilsutengda hegðun, nýtingu heil­brigðis­þjónustu og samskipti við heilbrigðisstarfsfólk. Skýrslur um munn- og tannheilsu sýna að kyn tengist þróun tannskemmda (10, 35), fjölda tanna (23), aðsókn að tannlæknaþjónustu (16, 28, 35), almennu heilbrigði (14), reykingum (14, 17), neyslu sætinda (35) og munnhirðu (35). 

Leiðir að ójöfnuði heilbrigðis 

Helstu leiðir að ójöfnuði heilbrigðis eru sýndar á Mynd 1. Rætur ójöfnuðarins liggja í uppbyggingu samfélaga. Það bendir til þess að stjórnmál og skipulag samfélags, þar með taldir stjórnunarhættir, valddreifing, fjárhagsleg staða og forgangsmál, stefnur í félags- og velferðarmálum auk hvatningar til einstaklings- eða sameignarstefnu séu ráðandi þættir. Pólitískir drifkraftar skapa félagslega hópaskiptingu innan samfélaga og stuðla þannig að stéttaskiptingu eða félagslegri lagskiptingu. Milliþættir sýna hvernig félagsleg og hegðunartengd skilyrði og atferli fólks hefur áhrif á heilsu samhliða áhrifum heilbrigðiskerfisins. Að lokum veitir þróun heilbrigðis yfir tíma upplýsingar um ójöfnuð í tengslum við heilbrigði og heilbrigðisþjónustu.

Nýlega var kynnt nálgun til að reyna að skilja félagslega drifkrafta í myndun ójöfnuðar munn- og tannheilsu (37). Huglæga líkanið (Mynd 2) lýsir munn- og tannheilsu með ferlum félagslegra þátta og var upphaflega sett saman af Alþjóða heilbrigðismálastofnuninni (WHO) (38). 

Líkanið leggur áherslu á undirliggjandi kerfislæga þætti heilbrigðis í stjórnmálalegu og efnahagslegu samhengi, ásamt þjóðhagslegum þáttum og stefnum í félags- og velferðarmálum sem settar hafa verið til að ná stjórn á munnsjúkdómum og efla munn- og tannheilsu. Samkvæmt því veitir félags- og efnahagsleg staða einstaklinga, eins og hún er metin út frá þjóðfélagsstétt, starfi, menntun, tekjum eða þjóðerni nauðsynleg lífsskilyrði ásamt þeim sálfélagslegu þáttum sem standa að baki aðgerðum einstaklinga í tengslum við munn- og tannheilsu og meðhöndlun veikinda. Hugsanlega er svo hægt að staðfesta tilvist ójöfnuðar munn- og tannheilsu með reynslugögnum.

Ójöfnuður í notkun tannlæknaþjónustu

Á Norðurlöndum hefur tekist að eyða efnahagslegum hindrunum með opinberri heilbrigðisþjónustu sem sinnir hópum eins og börnum, unglingum, einstaklingum á stofnunum, ákveðnum hópum aldraðra og viðkvæmum þjóð­félags­hópum. Þrátt fyrir það hefur fjárhagsleg byrði fullorðinna í tengslum við notkun tannlæknaþjónustu mikil áhrif á myndun ójöfnuðar. Tannlæknaþjónusta sem veitt er á einka­reknum tannlæknastofum er dýr fyrir flesta, en einkum lágtekjuhópa. Gjald sem þarf að greiða úr eigin vasa hefur áhrif á aðgang að þjónustu, hugsanlega vanrækir fólk að sækja sér meðferð og forvarnir kunna að vera neðarlega á forgangslista bágstaddra hópa (39). Nýleg sænsk rannsókn staðfesti að óreglulegar tannlæknaheimsóknir hafa mikla fylgni við tekjur, þjóðerni, heilsufar, tannlæknaótta, verki í munni og lífsstílsþætti (Tafla 5) (40). Þessu til viðbótar stað­festi dönsk rannsókn (16) að efnahagsleg hindrun væri til staðar þar sem nýting tannlæknaþjónustu er lítil meðal fullorðinna sem eiga erfitt með að greiða óvæntan kostnað (Mynd 3). 

Efnahagsleg hindrun við notkun tannlæknaþjónustu

Mynd 3. Hlutfall fullorðinna Dana (25 ára og eldri) sem fóru reglulega til tannlæknis oftar en á 12 mánaða fresti í tengslum við greiðsluerfiðleika á síðastliðnu ári (hlutfall aðlagað eftir aldri) (Danish National Health and Illness Survey 2017) (16).

Stöðugleiki ójöfnuðar munn- og tannheilsu með tímanum

Norrænar kannanir sýna að ójöfnuður munn- og tannheilsu er langvarandi vandamál. Munn- og tannheilsa fullorðinna í Noregi (41) var rannsökuð með langsniðsaðferð yfir 33 ára tímabil og félagslegur munur í tengslum við tannskemmdir skoðaður. Niðurstaðan var sú að munur sem fram kom í barnæsku var áfram til staðar á fullorðinsárum. Þver­sniðs­gögn um tannskemmdir sýndu lítillega minnkun á félagslegum ójöfnuði með tímanum hjá fullorðnum á aldrinum 35–44 ára. Í Svíþjóð (23) kom fram almenn bæting á munn- og tannheilsu á 36 ára tímabili hjá konum í þéttbýli á aldrinum 38 og 50 ára. Eftir því sem lengra leið á rannsóknirnar jókst fjöldi eigin tanna og tannlausum konum fækkaði. Þegar konurnar urðu eldri hafði hjúskaparstaða og þjóðfélagsstétt aukin áhrif á hættu á að vera tannlaus eða með fáar eigin tennur. Könnun meðal fullorðinna í Danmörku (16) hefur einnig sýnt heildarframför á munn- og tannheilsu á 30 ára tímabili en samt sem áður er félagslegur ójöfnuður viðvarandi. Mynd 4 sýnir tengsl menntunar við hlutfall fullorðinna með að minnsta kosti 20 eigin tennur á árunum 1987–2017. Þessi rannsókn bendir til minni ójöfnuðar tannheilsu fram til 2017. Finnar (42) framkvæmdu framhaldsrannsókn á nýtingu tannlæknaþjónustu meðal fullorð­inna á árunum 2000 til 2011. Í upphafi komu fram félagsleg tengsl við hlutfall einstaklinga með eigin tennur sem heimsótti hvaða tannlækni sem er; auk þess kusu einstaklingar með meiri menntun og hærri tekjur yfirleitt einkarekna tannlæknaþjónustu frekar en opinbera. Eftir endurbætur í heil­brigðis­málum þar sem niður­greiðslukerfi var komið á komu ekki fram stórvægilegar breytingar á nýtingu þjónustu, og áhrif félags- og efnahagslegra þátta héldust stöðug.

Bilið brúað í munn- og tannheilsu innan kynslóðar

Í þessari grein hefur verið farið yfir grundvallarkenningar og drifkrafta sem liggja að baki ójöfnuði heilbrigðis og hvernig þessir þættir tengjast skilningi á félagslegum mun munn- og tannheilsu. Enn má finna sterk tengsl milli tíðni og alvarleika munnsjúkdóma annars vegar og félagslegra þátta heilbrigðis hins vegar. Þessi tengsl eru til staðar frá barnæsku til fullorðinsára. 

Alþjóða heilbrigðismálastofnunin leggur áherslu á eftirfarandi: „Þessi ójafna dreifing skaðlegra áhrifa á heilbrigði telst ekki vera „náttúrulegt“ fyrirbæri í neinum skilningi, heldur er hún afleiðing eitraðrar blöndu af óvandaðri félagsmálastefnu, ósanngjörnu efnahagslegu fyrir­­komulagi og slæmri stjórnmálastefnu“ (43). Þar sem ójöfnuður heilbrigðis er óréttlátt fyrirbæri sem hægt er að draga úr með réttri blöndu af stefnumálum stjórnvalda hvetur Alþjóða heilbrigðismálastofnunin til þess að hugtakið óréttlæti í heilbrigðismálum sé notað frekar en ójöfnuður heilbrigðis. Í skýrslunni „Bilið brúað innan kynslóðar – réttlæti í heilbrigðismálum með aðgerðum í félagslegum þáttum heilbrigðis“ (e. Closing the gap within a generation – health equity through action on the social determinants of health) (43) beinir stofnunin athygli að þeim mismun sem er til staðar innan og milli landa hvað varðar tekjur, tækifæri, lífslíkur, heilsufar og aðgang að þjónustu, sem er meiri en nokkru sinni áður á síðari tímum. Skilningur á orsökum þessa óréttlætis og hvernig við leiðréttum það er grundvallaratriði til að bæta heilbrigði þjóða. Alþjóða heilbrigðismálastofnunin ítrekar að hinir raunverulegu drifkraftar óréttlætis liggja í félagslegu, efnahagslegu og stjórnmálalegu umhverfi. Með því að endurmóta stefnur verður hægt að grípa til aðgerða gegn afleiðingum sem félagslegir þættir hafa í för með sér. Ójöfn dreifing heilbrigðis innan þjóðar er sanngirnismál. Skýrsla Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar skorar á stefnur og lýðheilsuáætlanir að uppræta helstu orsakir vanheilsu, jafnvel þó þær falli ekki beint undir heilbrigðisgeirann. 

Samkvæmt ráðleggingum framkvæmdastjórnar Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar um stefnu í tengslum við mótandi þætti heilbrigðis (43) viðurkennir stofnunin ákveðin lýðheilsumarkmið sem lönd þurfa að tileinka sér til að rjúfa félagslegt óréttlæti í tengslum við munn- og tannheilsu (44, 45). Þessi markmið draga fram mikilvæga áhættuþætti og viðeigandi stefnu í tannlæknaþjónustu: 

1) Að hvetja til neyslu fjölbreytts mataræðis sem inniheldur lítinn sykur en mikið af ávöxtum og grænmeti og að velja vatn frekar en aðra drykki 
2) Að stöðva neyslu á öllum gerðum tóbaks og draga úr áfengisneyslu 
3) Að vinna að alþjóðaheilbrigðismálum með það að markmiði að draga úr eigin kostnaði sjúklinga fyrir tannlæknaþjónustu
4) Að hvetja starfsfólk sem starfar við tannlækningar til að veita þeim þjónustu sem á þurfa að halda og fá samfélagið í lið með sér
5) Samfélagsverkefni um bætta munn- og tann­heilsu ættu að vera hluti af landsbundnum lýðheilsu­áætlunum og 
6) beina ætti starfsfólki í tannlæknaþjónustu til að takast á við þarfir almennings með hliðsjón af félagslegum þáttum heilbrigðis.

Þessi nálgun samræmist Stjórnmálayfirlýsingu Sam­ein­­uðu þjóðanna um alþjóðlega heilsuvernd árið 2019 (e. United Nations Political Declaration on Universal Health Coverage) (46) sem leggur áherslu á mikilvægi sanngirni í tengslum við almennt heilbrigði og munn- og tannheilsu.