Inngangur

Tannplantar njóta sífellt meiri vinsælda þegar um tanntap eða vöntun tanna er að ræða. Langtímaending tannplanta er mikil (≥ 10 ár) en nothæfitími þeirra er þó ekki alltaf jafn langur þar sem álagstengdir og líffræðilegir fylgikvillar geta komið upp. Líffræðilegir fylgikvillar vegna tannplanta eru af völdum tannsýklu. Algengastur þeirra er plantahaldsbólga (1). Plantahaldsbólga er sjúkdómur í slímhúð umhverfis planta af völdum tannsýklu og einkennist af vaxandi beintapi umhverfis þá (2). 

Þegar um plantahaldsbólgu er að ræða má finna fleiri vaxtarþætti daufkyrninga (neutrophil granulocytes) og hærra hlutfall B-fruma í vefjaskemmdum en við plantaholds­bólgu (3). Vefjaskemmdir við plantahaldsbólgu einkennast af plasmafrumum og eitilfrumum, svipað og sjá má við tannhaldsbólgu (4-6). 

Vefjaskemmdir við plantahaldsbólgu eru gjarnan yfir tvöfalt umfangsmeiri en þegar um tannhaldsbólgu er að ræða og þar má einnig finna umtalsvert fleiri bólgufrumur (Mynd 1) (7). 

Mynd 1. Umfang plantahaldsbólgu er gjarnan meira en ef um tannhaldsbólgu er að ræða.

Enn fremur einkennast vefjaskemmdir við plantahalds­bólgu af aukinni þéttni æðanets utan við og hliðlægt (lateral) við frumuíferð (7).

Í klínísku samhengi skal hafa í huga að erfitt er að ákvarða eðlilega pokadýpt við planta. Því tekur greining heilbrigðs plantahalds, plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu mið af fjölmörgum klínískum breytum (8).

Ýmsir staðbundnir og altækir þættir hafa áhrif á framvindu beintaps við tannplanta.

Staðbundnir áhættuþættir 

Yfirborð planta, verklag við ísetningu og álag er með ýmsu móti, en þessir þættir hafa áhrif á beinfestu og stöðugleika beins í kjölfar plantaísetningar (8). Mikilvægt er að hafa í huga að heimildir varðandi ólíka eiginleika planta eiga eingöngu við um framleiðendur sem sett hafa eftirfylgnirannsóknir á vörum sínum í forgang. Greinilegur skortur er á heimildum sem styðja að allir plantar séu sambærilegir hvað varðar líffræðilega eiginleika, þar á meðal hættu á myndun plantahaldsbólgu, óháð framleiðanda. Því skulu tannlæknar ekki velja planta út frá hagkvæmnisjónarmiði. 

Oft má sjá aukna tíðni plantahaldsbólgu við planta sem komið er fyrir við aðrar en kjöraðstæður. Takmörkuð gögn tengja plantahaldsbólgu við þætti á borð við límleifar sem verða eftir við álímingu uppbyggingar, og staðsetningu planta sem hindrar munnhirðu og viðhald, sem aftur leiðir til uppsöfnunar tannsýklu (8) (Mynd 2). Sjúklingar með slaka munnhirðu (tannsýklustuðull > 20%) eru í aukinni hættu á plantahaldsbólgu (9). Sjúklingar með sögu um tannhaldsbólgu eru í aukinni hættu á plantahaldsbólgu (8).

Hörfun (lækkun) slímhúðar umhverfis planta tengist eftirfarandi þáttum: Röng staðsetning planta, ónægt bein búkkalt við ísetningu planta, tannhold með þunna svipgerð, ónægur hyrnisvefur (keratiniseraður vefur), minnkuð festumörk aðliggjandi tanna og skurðtrauma tengt sáragræðslu (10).

Altækir þættir 

Sjúklingar sem ekki mæta í reglulegar viðhaldsheimsóknir að lokinni plantameðferð eru í meiri hættu á plantahaldsbólgu (8). 

Reykingar og sykursýki hafa áhrif á bólgusvörun vegna tannsýklu sem myndast við mót planta og slímhúðar, sem getur að lokum haft áhrif á þróun plantaholdsbólgu yfir í plantahaldsbólgu. Þó er enn óljóst hvort reykingar og sykur­sýki eru sjálfstæðir áhættuþættir plantahaldsbólgu (8).

Meðferð plantahaldsbólgu án skurðaðgerðar

Meginmarkmið meðferðar sjúkdóma í plantahaldi er að draga úr bólgu. Ekki er til stöðluð meðferð við planta­haldsbólgu. Ýmsar leiðir hafa verið lagðar til en engin þeirra hefur gefið almennt betri árangur en aðrar (11). Þar sem undirliggjandi þættir sem leiða til plantahaldsbólgu geta verið flóknir og margþættir er ráðlagt að beita skipulegri meðferð svipað og við tannhaldsmeðferð (12). Því skal fyrsta skref meðferðar vera ítarleg upplýsingasöfnun ásamt klínískri skoðun og myndgreiningu sem miðar að greiningu undirliggjanda þátta. Upplýsingar úr sjúkrasögu skulu innihalda þætti sem skaðað geta meðferðarhorfur. Við klíníska skoðun og myndgreiningu skal meta hvort tilteknir meðferðartengdir þættir kunni að stuðla að og/eða viðhalda bólgu í plantahaldi (t.d. ofmótuð tanngervi sem hindra góða munnhirðu). Ef hægt er að bæta úr undirliggjandi orsökum skal það gert fyrir eða samhliða annarri meðferð sem á sér stað fyrir skurðaðgerð. Nauðsynlegt er að meta munnhirðu sjúklings vandlega og veita fræðslu, hvatningu og aðra nauðsynlega aðstoð til að bæta munnhirðu. 

 Hreinsun án skurðaðgerðar skal ávallt framkvæmd fyrir skurðmeðferð til að draga úr bólgu í plantahaldsvef. Einnig er mikilvægt að meta vefjasvörun við meðferð og tryggja góða munnhirðu. Ýmis áhöld eru tiltæk fyrir hefðbundna meðferð (án skurðaðgerðar); þar má nefna curettur, laser, duftblástur, bursta til hreinsunar undir slímhúð, úthljóðstæki o.s.frv.

Ónæg gögn liggja fyrir um árangur einstakra hefðbund­inna meðferða við plantahaldsbólgu umfram tannhreinsun eina og sér (13) en nokkur atriði skal hafa í huga við val áhalda. Í fyrsta lagi þarf að meta aðgengi að yfirborði planta. Við plantahaldsbólgu er nauðsynlegt að komast að ósléttu yfirborði planta. Velja skal áhald sem hentar viðkomandi planta með hliðsjón af tanngervi, ísetningarhorni og nálægð við tennur og aðra planta. Að auki þarf áhaldið að ná botni poka ásamt sýnilegu plantayfirborði án þess að rispa slétt yfirborð abutmnets eða tanngervis. Niðurstöður in vitro rannsókna á breytingum títanyfirborðs eftir notkun áhalda til tannhreinsunar hafa orðið til þess að mælt er með notkun áhalda sem ekki eru úr málmi, ásamt gúmmíbollum, við meðferð sléttra yfirborðsflata (14). Til að draga úr skaða á yfirborði planta hafa hreinsiáhöld (scalers) með yfirborði úr títani eða kolefnistrefjum og úthljóðshreinsiáhöld (ultrasonic scalers) verið þróuð. 

Í mörgum tilvikum er samanburður rannsókna sem leggja mat á virkni mismunandi áhalda við hefðbundna með­ferð plantahaldsbólgu erfiður. Þetta er fyrst og fremst vegna mismunandi greiningarviðmiða en einnig vegna ólíkra samsetninga áhalda og viðbótarmeðferða sem beitt var í þessum rannsóknum. Meðferð plantahaldsbólgu með curettu hefur áður verið metin (15,16). Þó minni bólga hafi komið fram var temprun bólgu ekki áreiðanlegur endapunktur.

Einnig hefur notkun ólíkra lasertækja verið lögð til og greint hefur verið frá framför til skamms tíma. Hjá meirihluta sjúklinga var þó ekki hægt að ráða niðurlögum sjúkdóms til skemmri (6 mánuðir) eða lengri (2–3 ár) tíma (17,18). 

Virkni dufthreinsunar hefur verið borin saman við aðra meðferð. Í yfirlitsgrein var komist að þeirri niðurstöðu að dufthreinsun með glýsíni í kjölfar hefðbundinnar meðferðar við plantahaldsbólgu skilaði betri árangri við að draga úr bólgu. Þó var ekki unnt að ráða algeran bug á sjúkdómnum með þeim meðferðar- og viðhaldsaðferðum sem rannsakaðar voru þrátt fyrir að sjá mætti klínískt mikilvæga framför (19). 

Önnur nálgun er notkun sveiflubursta (oscillating brush) sem festur er við handstykki til hreinsunar undir slímhúð umhverfis planta. Jafnvel þó greint sé frá minnkun bólgu var fullum bata ekki alltaf náð (20).

Viðbótarmeðferð eins og staðbundin sýklalyf og/eða sótthreinsandi efni geta aukið árangur hefðbundinnar meðferðar við plantahaldsbólgu (21). Þar sem erfitt er að spá fyrir um niðurstöður slíkrar viðbótarmeðferðar er ólíklegt að hægt sé að réttlæta hana almennt séð, sérstaklega hvað varðar hugsanlega fylgikvilla og hættu á þróun sýklalyfjaónæmis við notkun staðbundinna sýklalyfja.

Í mjög sjaldgæfum tilvikum er hægt að vinna bug á plantahaldsbólgu með hefðbundinni meðferð án þess að þörf sé á frekari meðferð. Meðferðin er þó ekki fyrirsjáanleg og nauðsynlegt er að fylgjast grannt með þeim plöntum sem um ræðir. Framvinda plantahaldsbólgu er með veldis­vexti fremur en línulegum. Gögn benda til að þróun plantahaldsbólgu sé hraðari en við tannhaldsbólgu (2). Því skal ekki fresta ákvörðun um skurðaðgerð um of. Lagt hefur verið til að staða við planta verði metin innan 1–2 mánaða (12).

Þekkt er að endurkoma plantahaldsbólgu eftir hefðbundna meðferð er algeng (22) og því er einnig þörf á skurðaðgerð í flestum tilvikum meðalalvarlegrar til alvarlegrar planta­halds­bólgu. Meginmarkmið skurðaðgerðar er að fá betri aðgang að yfirborði planta til að fjarlægja tannsýklu. Ekki er raun­hæft að fjarlægja alla tannsýklu af yfirborði planta, jafnvel ekki við stýrðar aðstæður á rannsóknarstof (23). Því er mælt með hreinsun á stofu samhliða efnameðferð (24). Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum virðast engar hreinsunaraðferðir skila meira árangri en aðrar hvað varðar meðferðarárangur, óháð þeirri skurðmeðferð sem beitt er (25). Því má búast við að slípun á yfirborði planta með vélknúnum áhöldum (þ.e. sléttun á sýkluðu yfirborði planta, (implantoplasty)) fjarlægi tannsýklu að mestu af yfirborði planta. 

Ákvarða þarf hvort beita skuli skurðmeðferð, beinaukandi meðferð eða hvoru tveggja. Lögun vefjaskaða umhverfis planta hefur mest áhrif á þessa ákvarðanatöku. Lögun vefjaskaða segir til um hugsanlegan árangur beinaukandi aðgerðar á svæðinu. Það virðist rökrétt að beinaukandi aðgerð beri takmarkaðan árangur þegar um láréttan bein­skaða er að ræða (Mynd 3), árangur kann að vera meiri þegar um annan beinskaða (intra-bony defect) er að ræða (Mynd 4). 

 Í yfirlitsgrein um forklínískar in vivo rannsóknir var ályktað að lögun beinskaða hafi áhrif á árangur beinaukandi aðgerða í kjölfar skurðmeðferðar við plantahaldsbólgu (26). Í klínískri rannsókn þar sem árangur skurðmeðferðar við plantahaldsbólgu var metinn, þar á meðal ígræðsla fjölgena (xenogeneic) beins (ekki mannabein) sem hulið var himnu, var u.þ.b. tvöföld minnkun á pokadýpt og festutapi til staðar við planta með ummálsbeinskaða (circumferential) samanborið við planta þar sem beinvegg vantaði (27). Á síðarnefndu svæðunum var árangur yfirleitt slakari ef skaðinn var staðsettur búkkalt, þ.e. ef rof á búkkal beinplötu var til staðar. Nýleg rannsókn greinir með svipuðum hætti frá aukinni grynnkun poka og beinfyllingu á röntgenmynd ef skaði var á 4 flötum samanborið við skaða á 2 og 3 flötum (28). Í annarri nýlegri rannsókn á lögun beinskaða um það bil 200 planta sem metinn var í aðgerð var um lóðréttan beinskaða að ræða í u.þ.b. 20% tilvika beinskaða við plantahaldsbólgu (29). 

Gerð plantayfirborðs hefur einnig áhrif á ákvörðun um með­ferð. Yfirborð planta, fræst eða breytt (turned or modified) skil­greinir möguleika þess að planti nái beinfestu á ný. Í ofangreindri yfirlits­grein um forklínískar in vivo rannsóknir var ályktað að auknar líkur séu á að planti með breyttu yfirborði nái beinfestu á ný samanborið við óbreyttan planta (26). Hins vegar hafa yfirborðs­einkenni planta áhrif á árangur hreinsunar. Í forklínískri in vivo rannsókn á hundum voru plantar með ferns konar yfirborði meðhöndlaðir með hefðbundinni skurðmeðferð, þ.e. gerð var hreinsun með einfaldri flipun, einfaldri tannhreinsun beitt þar sem grisju vættri með sæfðri saltlausn var nuddað yfir yfirborð planta, og engin beinaukandi meðferð framkvæmd (30). Plantahaldsbólga gekk aðallega til baka við planta með fræst yfirborð. Hins vegar mátti sjá mismikla eftirstæða bólgu og samfellt beintap við planta með breyttu yfirborði. Þessi rannsókn sýndi greinilega að einföld tannhreinsun kann að nægja fyrir planta með fræstu yfirborði en beita þarf flóknari hreinsunarmeðferð fyrir planta með breyttu yfirborði. 

Rökrétt er að beita beinaukandi meðferð sem miðar að því að sá hluti planta sem orðið hefur fyrir áhrifum af sjúkdómnum, sérstaklega þegar um breytta yfirborð planta er að ræða, nái beinfestu á ný í tilvikum þar sem beinveggir eru enn til staðar nálægt planta; þó þarf að beita umfangsmeiri hreinsun. Hins vegar er ólíklegt að beinaukandi meðferð skili bættum árangri ef um breiðan eða láréttan beinskaða er að ræða. Í slíku tilviki skal beita skurðmeðferð. Í því felst hreinsun með flipun ásamt endurmótun beins, skurðmeðferð á slímhúð við planta og/eða flipun apikalt (apically flap repositioning) með/án endurmótunar beins og með/án sléttunar á sýkluðu yfirborði planta. Skurðmeðferð á tannhaldi, þar á meðal endurmótun beins, hefur mesta grynnkun poka í för með sér en á kostnað útlitslegra þátta (31) (Mynd 3). Umfang skurðmeðferðar á tannhaldi fer eftir umfangi beintaps, staðsetningu planta og útlitskröfum sjúklings. Sléttun á sýkluðu yfirborði planta hentar til hreinsunar planta með breyttu yfirborði ásamt því að draga úr uppsöfnun tannsýklu og auðvelda munnhirðu. Þetta skiptir máli því þegar skaði er ekki á burðarsvæði er stærri hluti planta óvarinn eftir aðgerð (þ.e. aukin hætta á uppsöfnun tannsýklu) vegna hörfunar tannholds og/eða skurðmeðferðar. Í nýlegri yfirlitsgrein var ályktað að gögn úr forklínískum in vivo rannsóknum bendi til að yfirborðseiginleikar breyttra planta geti haft marktæk skaðleg áhrif á framvindu plantahaldsbólgu (32). Í nýlegri langtímaeftirfylgnirannsókn á meðferð við plantahaldsbólgu kom fram að þar sem beitt var hefðbundinni skurðmeðferð og einfaldri tannhreinsun voru fimmfaldar líkur á endur­komu/framgangi sjúkdóms ef um planta með breyttu yfirborði var að ræða (33). Í nýlegri yfirlitsgrein var farið yfir allar fyrirliggjandi vísbendingar úr forklínískum in vivo rannsóknum og klínískum rannsóknum á sléttun á sýkluðu yfirborði planta. Þar var ályktað að sléttun á sýkluðu yfirborði planta virðist ekki tengjast markverðum álags- eða líffræðilegum fylgikvillum til styttri eða meðallangs tíma (34). Af þessu leiðir að í tilvikum þar sem bæði er um láréttan beinskaða og annan beinskaða að ræða skal beita blöndu vefjaaukandi aðgerðar og skurðmeðferðar (þ.m.t. sléttun á sýkluðu yfirborði planta ef um planta með breyttu yfirborði er að ræða); greint hefur verið frá árangri allt að 7 árum eftir slíka nálgun (35) (Mynd 5).

Að lokum eru altæk sýklalyf oft gefin samhliða skurð­meðferð við plantahaldsbólgu til að draga úr eftirstæðri tannsýklu. Niðurstöður nýlegrar slembirannsóknar benda þó til að gjöf altækra sýklalyfja samhliða hefðbundinni skurðmeðferð við plantahaldsbólgu skili aðeins viðbótar­árangri þegar um planta með breyttu yfirborði er að ræða (36). Einnig er venja að gefa altæk sýklalyf við beinaukandi aðgerðir til að draga úr sýkingu.

Rannsóknir sýna almennt góðan árangur af skurðmeðferð við plantahaldsbólgu. Þó er langtímaárangur að miklu leyti háður stuðningsmeðferð (11). 

Stuðningsmeðferð sjúkdóma í plantahaldi (spit)

Meðferð plantahaldssjúkdóma skal fela í sér stuðnings­meðferð (SPiT) rétt eins og við á um meðferð tannhalds­sjúkdóma (SPT). Eftirlit með ástandi plantahalds og viðhald á heilbrigði plantahalds við planta með minnkaða beinhæð verður að fela í sér einstaklingsmiðaða munnhirðu sem sjúklingur sinnir sjálfur (37) ásamt meðferð hjá tannlækni þar sem útfellingar ofan slímhúðar eru fjarlægðar og yfirborð planta pússað (Mynd 6). Erfitt getur verið að koma í veg fyrir sjúkdóma og fer það mjög eftir viðkomandi planta og áhættuþáttum sjúklings (33,38,39). Þó benda rannsóknir á áhrifum viðhaldsmeðferðar á planta með óbreyttri beinhæð til þess að stuðningsmeðferð (SPiT) skipti verulegu máli fyrir viðhald beinhæðar jafnvel þó ekki sé hægt að uppræta sjúkdóm til fulls (40). Álykta má að hið sama gildi um viðhaldsmeðferð planta með minnkaða beinhæð.

Enn sem komið er liggja mjög takmarkaðar upplýsingar fyrir um áhrif ólíkra áhalda og fáar rannsóknir hafa borið saman áhrif mismunandi stuðningsmeðferðar (41). Í yfirlits­greinum má sjá að meirihluti sjúklinga sem fær stuðningsmeðferð þar sem tannlæknir fjarlægir reglulega tannsýklu bæði af planta og tönnum heldur sínum plöntum (11).

Þar sem meðferð plantahaldssjúkdóma er tímafrek, stundum erfið og upp að vissu marki ófyrirsjáanleg skal fyrst og fremst leggja áherslu á að fyrirbyggja sjúkdóma hjá sjúklingum með planta. Í því felst ítarlegt mat á tannsetti fyrir ísetningu planta þar sem leitað er eftir ómeðhöndlaðri tannhaldsbólgu sem vitað er að skerðir horfur planta (Mynd 7). 

Mynd 7: Hluti af fyrstu meðferðaráætlun er að gera mat á tannsetti í heild til að finna ómeðhöndluð bólgusvæði.

Nauðsynlegt er að veita tannhaldsmeðferð áður en sjúklingur sem næmur er fyrir tannhaldsbólgu fær planta. Áður en ákvörðun er tekin um ísetningu planta skal meta getu og vilja sjúklings til að draga úr tannsýklu. Að auki skal íhuga staðbundna þætti sem geta haft áhrif á endingu planta, svo sem beinmagn, nálægð við mikilvæg svæði og magn hyrnisvefs (keratiniseruðum vef) í slímhúð. Ef slíkir þættir trufla árangur til lengri eða skemmri tíma skal íhuga annars konar uppbyggingu. Í kjölfar plantaísetningar og álags á planta skal sjúklingur fylgja skýrri viðhaldsáætlun til að draga úr hættu á að plantaholdsbólga þróist í planta­haldsbólgu (42).