Bakgrunnur

Rétt greining er forsenda fyrir bestu meðferð. Greining verður því að byggja á flokkun sjúkdóma á grunni viðeigandi þekkingar og fyrirliggjandi gagna. Þar sem vísindaleg þekking er í sífelldri þróun þarf reglulega að uppfæra flokkun sjúkdóma. Nýrri flokkun tannhaldssjúkdóma hefur áður verið lýst í norrænum tannlæknatímaritum (1–3) og tengist þessi grein að verulegu leyti þeim upplýsingum.

Flokkunin var rædd og samþykkt á WWCP-vinnu­fundinum (World Workshop on Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions), sem haldinn var í Chicago í nóvember 2017 á vegum Bandarísku akademíunnar í tannhaldsfræðum (American Academy of Periodontology) og Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna (European Federation of Periodontology). Fyrir vinnufundinn höfðu fjórir vinnuhópar ásamt undirhópum útbúið röð yfirlitsgreina. Á fundinum hittust sérfræðingar í tannhalds­sjúkdómum víðsvegar að úr heiminum og komust að samkomulagi um þessa nýju flokkun (4–26). Fulltrúar Norður­landa voru tveir Svíar og einn Dani. Nýja flokkunin hefur verið tekin upp og uppfærð í finnskum leiðbeiningum um meðferð tannhaldsbólgu (Finnish Periodontitis Current Care Guideline) (27).

Tilgangur þessarar greinar er að veita stutt yfirlit yfir þessa nýju flokkun tannhaldsbólgu (28) með dæmum til að sýna og ræða hvernig flokkunin á við í daglegum klínískum störfum, hver ávinningur hennar er fyrir sjúklinga og heilbrigðis­starfsmenn, og hvernig hún hefur áhrif á algengi tannhaldssjúkdóma. 

Flokkunin tekur til heilbrigðs tannhalds, heilbrigði tann­halds, tannholdsbólgu af völdum tannssýklu (överuþekju), sjúkdóma í tannholdi sem ekki eru af völdum tannsýklu, tannhaldsbólgu, og sjúkdóma í plantahaldi. Í annarri grein er farið yfir skilgreiningar sjúkdóma umhverfis tannplanta. Þessi grein fjallar um tannhaldsbólgu.

Tilgangur flokkunarkerfisins er að auðvelda greiningu, meðferð og forvarnir gegn tannhaldsbólgu. Greiningarferlið er í þremur skrefum:

• Að bera kennsl á sjúklinga með tannhaldsbólgu

• Að bera kennsl á heildargreiningu tannhaldssjúkdóms

• Ítarleg lýsing á sjúkdómsmynd sjúklings

Til að unnt sé að vinna með greininguna „tannhaldsbólga“ er mikilvægt að vita hvernig heilbrigt tannhald er skilgreint; ástand þar sem bólgusjúkdómur í tannhaldi er ekki til staðar, og þar sem um er að ræða eðlilega virkni án andlegra og líkamlegra afleiðinga af núverandi eða fyrri sjúkdómi (5). Samkvæmt nýju flokkuninni getur heilbrigði tannhalds verið til staðar hjá:

Einstaklingi sem ekki er með tannhaldsbólgu og er með heilbrigt tannhald 

Sjúklingi með tannhaldsbólgu í stöðugu ástandi og rýrnað tannhald eftir árangursríka meðferð

Sjúklingi þar sem tannhold hefur hörfað vegna tann­burst­­unar eða hjá sjúklingi með krónulengingu

Við klíníska meðferð sjúklinga er mikilvægt að hafa í huga að óvissa við skráningu getur þýtt að heilbrigt tannhald getur verið til staðar þó lítillega blæði úr einhverjum svæðum við pokamælingu.

Klínískt er litið svo á að heilbrigt tannhald sé til staðar hjá einstaklingi sem hefur engin merki um tannholdsbólgu (Tafla 1). Þar sem hætta á framgangi sjúkdóms er ekki ávallt sú sama, skal greina milli sjúklings með heilbrigt tannhold og rýrnað en stöðugt tannhald eftir tannhaldsmeðferð annars vegar, og sjúklings með heilbrigt tannhold og rýrnað tannhald án sögu um tannhaldsbólgu hins vegar, t.d. þegar um er að ræða sjúkling þar sem tannhold hefur hörfað vegna tannburstunar eða eftir krónulengingu. 

Að bera kennsl á sjúkling með tannhaldsbólgu

Tannhaldsbólga er skilgreind sem bólgusjúkdómur. Sjúkdómurinn er fyrst og fremst greindur með skráningu á festutapi (CAL).

Einstaklingur er skilgreindur með tannhaldsbólgu ef finna má festutap ≥ 1 mm á að minnsta kosti tveimur tönnum sem ekki liggja saman, eða ef finna má svæði þar sem hvort tveggja, festutap ≥ 3 mm og pokadýpt (PD) ≤ 4 mm eru til staðar búkkalt eða lingvalt á að minnsta kosti tveimur tönnum (sem geta legið saman). Skilyrði fyrir þessari greiningu er að festutap sé ekki af völdum meina annarra en tannhaldsbólgu, t.d. vegna tannátu, fylgikvilla tanndráttar, graftrarútferðar vegna tannholsmeins, tannrótarbrots eða fylgikvilla tengdum endajöxlum.

Að bera kennsl á heildarsjúkdómsgreiningu

Flokkunin kemur í stað fyrri greininga á tannhaldsbólgu sem notaðar hafa verið á alþjóðlegum vettvangi. Sem stendur eru aðeins gerðar skurðaðgerðir á sjúklingum með þrjár gerðir tannhaldsbólgu:

• Tannhaldsbólgudrep (necrotizing periodontitis ) þar sem eftirtalin vel þekkt einkenni eru til staðar: verkur, sáramyndun, drep efst í papillu sem hulið er trefjavef með mögulegri opnun inn á bein (exposure of marginal bone).

• Tannhaldsbólga sem bein birtingarmynd almenns sjúkdóms á borð við Downs-heilkenni, Papillon-Lefévres-heilkenni og lotubundna daufkyrningafæð (cyclic neutropenia).

• Tannhaldsbólga. Þar sem fyrstu tveir sjúkdómarnir eru afar sjaldgæfir munu nær allir sjúklingar með tannhaldsbólgu fá hina almennu sjúkdómsgreiningu „tannhaldsbólga“.

Stigun

Eftir ítarlega skoðun er stig sjúkdómsins (I–IV) skilgreint í samræmi við hversu alvarlegur og flókinn hann er (Tafla 2) og að því loknu er umfang sjúkdómsins ákvarðað.

Stig I

Á stigi I er festutap þeirrar tannar sem verst er haldin á bilinu 1–2 mm. Á röntgenmyndum er beintap < 15% af lengd rótar og að mestu lárétt. Dýpt tannhaldspoka er ≤ 4 mm og sjúklingur hefur ekki tapað tönnum vegna tannhaldsbólgu.

Stig II

Á stigi II er festutap þeirrar tannar sem verst er haldin á bilinu 3–4 mm. Á röntgenmyndum er beintap 15–33% af lengd rótar og að mestu lárétt. Dýpt tannhaldspoka er ≤ 5 mm og sjúklingur hefur ekki tapað tönnum vegna tannhaldsbólgu.

Stig III

Á stigi III er festutap þeirrar tannar sem verst er haldin ≥ 5 mm. Á röntgenmyndum nær beintap að miðhluta rótar eða rótarenda og sjá má lóðrétt beintap (angular bone loss) sem nemur ≥ 3 mm. Pokadýpt getur verið ≥ 6 mm, millirótarbólga af klassa II eða III getur verið til staðar, og kjálkabein hefur rýrnað í meðallagi mikið. Sjúklingur hefur ekki tapað fleiri en fjórum tönnum vegna tannhaldsbólgu.

Stig IV

Á stigi IV er festutap þeirrar tannar sem verst er haldin ≥ 5 mm. Á röntgenmyndum nær beintap að miðhluta rótar eða rótarenda og sjá má lóðrétt beintap sem nemur ≥ 3 mm. Pokadýpt getur verið ≥ 6 mm, millirótarbólga getur verið af klassa II eða III, ásamt útbreiddri rýrnun kjálkabeins. Að auki hefur sjúklingur hugsanlega tapað að minnsta kosti fimm tönnum vegna tannhaldsbólgu, mögulega er þörf á flókinni uppbyggingu vegna tyggingarvanda, skaðbits með tannlos af 2. eða 3. gráðu, og möguleiki á verulegum tyggingarvanda með færri en 10 tennur í biti. 

Hvað ef sjúklingur passar ekki inn í stig?

Sjúklingar þurfa ekki að uppfylla öll skilyrði til að flokkast á tiltekin stig. Almennt gildir að einn stakur þáttur sem eykur flækjustig nægir til að flokka sjúkling á hærra stig. Því skal flokka sjúkling á stig III ef til staðar er millirótarbil, jafnvel þó festutap sé < 5 mm. Á sama hátt skal til dæmis flokka sjúkling á stigi IV ef færri en 10 tennur eru í biti, jafnvel þótt ekki sé til staðar tyggingavandi eða skaðbit.

Merki um hvernig stig tannhaldsbólgu dreifist í tannsetti

Þegar stigun sjúkdómsins er lokið er dreifing stigs í tannsetti skráð:

• Staðbundin: < 30% tanna eru á skilgreindu stigi 

• Almenn: ≥ 30% tanna eru á skilgreindu stigi

• Jaxlar / framtennur: sjúkdómurinn er til staðar í framtönnum og jöxlum.

Þrepaflokkun

Hvernig á hin nýja flokkun tannhaldsbólgu við í daglegum klínískum störfum?

Leið að klínískri ákvarðanatöku

Skref 1: Skoðun og skráning tannhalds

Nauðsynlegt er að framkvæma ítarlega og fulla skoðun á tannhaldi ásamt því að greina reglulega milli heilbrigðis og sjúkdóma í tannhaldi hjá öllum sjúklingum tannlæknis (31). Til að fá fram örugga greiningu sjúkdóma í tannhaldi þarf að skrá stig sýnilegrar tannsýklu og blæðingar við pokamælingu (BoP) í sjúkraskrá, og hugsanlega aukna pokadýpt, hörfun tannholds, skaða á millirótarbili og hreyfanleika tanna. Að auki skal skrá tanntap vegna tannhaldsvanda. 

Mynd 1 sýnir flæðirit klínískrar greiningar sem leiðbeinir tannlækni að fá rétta sjúkdómsgreiningu tannhalds (29, 31, 32). Þegar ekki greinist festutap vegna tannhaldsbólgu er greining sett fram með hliðsjón af heildarstigi blæðingar við pokamælingu (t.d. blæðing við pokamælingu < 10% táknar heilbrigt tannhald, en tannholdsbólgu ef blæðing við pokamælingu ≥ 10%) (9).

Skref 2: Grunur um tannhaldsbólgu og mismunagreining

Þegar merki um festutap kemur í ljós og vekur grun um hugsanlega tannhaldsbólgu skal nota röntgengreiningu við mat á beinhæð. Tannlæknir metur hvort lárétt og/eða lóðrétt beintap eða skaði á millirótarbili sé til staðar vegna tannhaldsbólgu. Útiloka skal mögulega mismunagreiningu, eins og lóðrétta rótarsprungu, vefjamein í tannholi/tannhaldi eða skaðbit með hörfun tannholds. Ef um er að ræða festutap (þar á meðal pokadýpt ≥ 4 mm) og beinskaði sem sjást á röntgenmynd er greiningin tannhaldsbólga, sem síðan þarf að meta frekar með tilliti til umfangs, stigunar og þrepaflokkunar (14, 15). 

Skref 3: Ákvörðun um stig tannhaldsbólgu og umfang 

Stig tannhaldsbólgu tekur mið af alvarleika sjúkdóms með hliðsjón af festutapi, beinniðurbroti og tanntapi af völdum tannhaldsbólgu (Tafla 2). Að auki tengist stig því hversu flókin meðferð sjúklings er, með hliðsjón af pokadýpt, niðurbroti millirótarbeins og lóðréttum beinskemmdum, hreyfanleika tanna, afleiddum bitskaða (occlusal trauma), lækkun bithæðar og/eða fjölda tanna í biti. 

Umfang sjúkdóms er ákveðinn staðbundinn (< 30% tanna), óstaðbundinn (≥ 30% tanna) eða sjúkdómur í jöxlum/framtönnum, með hliðsjón af skemmdum á mjúkvefi og bein (14). 

Í samhljóða áliti (14) segir að umfangi skuli lýst eftir að stig sjúkdóms hefur verið ákveðið. Því á „umfang“ sjúkdóms við um stigið sem lýsir alvarleika og flækjustigi. Þar af leiðandi lýsir mat á umfangi eftir að stig hefur verið ákveðið, hlutfalli tanna sem eru á því alvarleikastigi. Mat á umfangi gefur mikilverðar upplýsingar um hlutfall tanna sem sjúkdómurinn hefur mikil áhrif á og leitt geta til flókinnar meðferðar (33).

Skref 4: Þrepaflokkun sjúkdóms – mat á næmi sjúklings

Þrepaflokkun er ætluð til að endurspegla næmi sjúklings fyrir tannhaldsbólgu með því að ákveða hugsanlega áhættuþætti beintaps á æviskeiði sjúklings (14, 29, 31). Áætla þarf hve hraður framgangur sjúkdómsins hefur verið á síðustu 5 árum (A: hægur / B: meðalhraður / C: hraður) út frá fyrri skráningu tannhalds (Tafla 3). Þegar fyrri skráning tannhalds er ekki til staðar er hlutfall beintaps og aldurs reiknað út frá röntgenmyndum, annaðhvort breiðmynd eða heildar smámyndum (full-mouth). Matið er byggt á þeirri tönn sem verst er haldin. Nauðsynlegt er að fá upplýsingar um reykingavenjur og blóðsykursgildi sjúklings, þar sem reykingar og sykursýki geta haft í för með sér að flokka þurfi sjúkling á efra þrep.

Heildargreining, flokkun í stig og þrep sem og vísbendingar um algengi geta leitt til ýmissa flókinna greininga á borð við:

Tannhaldsbólga á stigi II, staðbundin, þrep A

Tannhaldsbólga á stigi IV, sjúkdómur í jöxlum / framtönnum, þrep B 

Tannhaldsbólgudrep ástigi III, staðbundið, þrep C

Dæmi um hagnýtingu flokkunar má sjá á Mynd 2.

Engin aukning á dýpt tannhaldspoka miðað við fyrri mælingar

Ekkert beintap umhverfis planta annað en það sem varð til við upphaflega endurmótun beins

Hvernig geta sjúklingar og tannlæknar notið góðs af innleiðingu nýrrar flokkunar? 

Nýja flokkunin kann við fyrstu sýn flókin, en er í raun bara ný leið til að taka saman atriði sem þegar eru vel þekkt. Tannlæknar eru vanir að skrá blæðingu frá tannholdi, pokadýpt, festutap, millirótarbólgu, stig tannloss og tanntap. Enn fremur er hefðbundið að meta beintap á röntgenmyndum, spyrja um áhættuþætti eins og reykingar og sykursýki eða meta hvort eðlilegt hlutfall sé milli vefjaskemmda og munnhirðu.

Mynd 2. 18 ára karlmaður, reyklaus með sykursýki I. Báðir fyrstu jaxlar í efri gómi eru með 2 mm festutap, 5 mm pokadýpt og blæðingu við pokamælingu. Einu ári fyrr var ekkert festutap. Sjúklingur segist ekki hafa góða stjórn á sykursýki sinni. 

Stig: 2 mm festutap og lágmarks beintap á röntgenmynd gefur stig I, en þar sem pokadýpt er allt að 5 mm er tilvikið fært upp á stig II.

Umfang: Staðbundið, þar sem sjúkdómur er til staðar í < 30% af tannsettinu. 

Þrepaflokkun: 2 mm festutap á einu ári merkir að færa þurfi sjúkling upp á þrep C. Sú ákvörðun er studd af ófullnægjandi stjórn á sykursýki og að festutap er meira en búast má við, þar sem tannsýkla er mjög lítil. 

Greining: Tannhaldsbólga, stig II, staðbundin, þrep C.

Einstaklingsbundin áætlun tannhaldsmeðferðar

Greining er upphafspunktur einstaklingsbundinnar með­ferð­­ar­­­­áætlunar og gefur upptaktinn að framkvæmd tannhalds­meðferðar (28). Þó tannhaldsbólga sé fyrst og fremst greind út frá fyrri framgangi sjúkdóms, hefur greining að hluta til með framtíðarhorfur að gera. Þetta gerir greiningarkerfið hentugt fyrir skipulag meðferðar og til að tryggja ævilangt eftirlit með sjúklingi. Því má segja að flokkun tannhaldsbólgu miði að því að leiðbeina tannlækni samskipti við sjúkling með hliðsjón af upplýsingum um fyrri einkenni tannhaldsbólgu, núverandi og einkenni sem búast má við í framtíðinni.

Mat á fyrri framgangi tannhaldsbólgu 

Meginregla til grundvallar stigunar er sú að ekki er hægt að meta alvarleika tannhaldsbólgu minni í kjölfar meðferðar (14). Alvarleiki er fyrst og fremst ákvarðaður með hliðsjón af sjúkdómssögu, þar sem horft er til festutaps og fjölda tanna sem hafa tapast vegna tannhaldsbólgu. Breytur sem tengjast tannhaldi og sem meðferð hefur marktæk áhrif á, svo sem blæðing við pokamælingu og pokadýpt, er hvorki hægt að nota til að ákveða skilgreiningu viðkomandi tilviks né alvarleika tannhaldsbólgu. Með því að beita þessari aðferð eru ákveðnir þættir í fyrra greiningarkerfi sem voru ruglingslegir, endurskoðaðir (34). Í tilvikum þar sem fjarlægja þarf tennur sem vegna tannhaldsbólgu kemur sú aðgerð ekki til lækkunar á alvarleika. Enn fremur munu sjúklingar með verulegt festutap áfram flokkast sem sjúklingar með alvarlegan tannhaldssjúkdóm þrátt fyrir að tannhaldspokar séu ekki lengur til staðar, eins og sjá má á Mynd 3. 

a) 

b) 

 Mynd 3. a) 59 ára, heilbrigð og reyklaus kona sem hefur tapað 13 tönnum í efri gómi vegna tannhaldsbólgu, með beintap í neðsta þriðjungi róta við framtennur, dýpt tannhaldspoka 6–8 mm og millirótarbólga klassa II. Hún var greind með tannhaldsbólgu á stigi IV, óstaðbundna, á þrepi C. 

b) Í kjölfar árangursríkrar meðferðar var sjúklingur með enga tannhaldspoka > 3 mm og blæðing við pokamælingu var 14%. Greining tannhalds hjá sjúklingi er óbreytt en vegna árangurs af meðferð er tannhaldið flokkað með tannholdsbólgu í minnkuðu tannhaldi.

Hið sama gildir þrátt fyrir endurmyndun tannhalds og festumörk (30). 

Þar sem festutap er ekki alltaf skráð reglulega er hugsan­legt að almennur tannlæknir nýti sér einfaldað stigunarferli sem byggist á beintapi á röntgenmyndum. Með því að framkvæma grundvallarmælingu á hlutfalli beintaps miðað við lengd rótar er auðveldlega hægt að ákvarða alvarleika. Klínískt er þetta sama hlutfall notað til þrepaflokkunar með því að deila hlutfalli beintaps í aldur sjúklings og nota sem mælikvarða á framgang sjúkdóms á tímabili (12).

Alvarleiki tannhaldsbólgu er flokkaður annaðhvort staðbundinn eða óstaðbundinn, og er ákveðinn með því að telja fjölda tanna sem eru á alvarlegasta stigi. Þannig er alvarleiki skilgreindur með hliðsjón af þeirri tönn / þeim tönnum sem ákvarða stigið. Í sumum tilvikum getur þetta greiningarferli virst ekki við hæfi við fyrstu sýn. Tökum dæmi sjúkling með 28 tennur, festutap af stigi I og II, og einn jaxl með millirótarbólgu af klassa II, með staðbundna tannhaldsbólgu af stigi III. Hjá sjúklingi með staðbundna tannhaldsbólgu eru upplýsingar þær að almennur alvarleiki sé minni ef bólgan er staðbundin og stig dreifð (Mynd 2).

Mat á núverandi stöðu tannhaldsbólgu 

Það er afar mikilvægt að læknar geti greint á milli heilbrigði og sjúkdóma. Nýja flokkunin veitir skýra skilgreiningu á heilbrigði tannhalds með því að nota hugtakið „klínískt heilbrigt“ hjá sjúklingum með enga eða lágmarks bólgu í tannholdi (5). Hægt er að ná fram heilbrigðu tannhaldi bæði hjá sjúklingum með eðlilegt tannhald og hjá sjúklingum með hörfað tannhald að lokinni árangursríkri tannhaldsmeðferð. Í tilvikum þar sem ekki blæðir á mörgum stöðum er mikilvægt að gera greinarmun á tannholdsbólgu og tannhaldsbólgu, en lokamarkmið fyrir báða þessa sjúkdóma er að ná heilbrigðu tannhaldi (8). Mikilvægt er að hafa í huga að þó svo blæðing við pokamælingu sé til staðar þarf það ekki að þýða tannhaldsbólgu. Engin blæðing við pokamælingu gefur hins vegar til kynna stöðugt tannhald og klínískt heilbrigt tannhald (35). 

Þrátt fyrir að skilgreiningu á tannhaldsbólgu skorti beina tengingu við breytur sem tengjast tannhaldi, þar á meðal núverandi stöðu sjúkdóms, ræðst ákvörðun um stöðuga eða óstöðuga tannhaldsbólgu af blæðingu við pokamælingu og dýpt tannhaldspoka. Þessi 4 mm mörk á pokadýpt eru afar mikilvæg því þau ákvarða stöðugleika tannhaldssjúkdóms á stöðum sem ekki blæðir úr (9, 29, 36). 

Alvarleiki tannhaldsbólgu byggist á fyrri reynslu af henni, en stigun sjúkdómsins nýtist einnig til að spá fyrir um næmi hans í framtíð (37). Þættir sem auka flækjustig og spá slakari útkomu meðferðar geta breytt og hækkað stig sjúkdómsins. Þess vegna horfir stigunarferli ekki eingöngu til fyrri reynslu sjúkdóms, og bæði stigun og þrepaflokkun tekur tillit til hugsanlegs framgangs sjúkdómsins. Hins vegar er aðeins hægt að breyta þrepaflokkuninni. 

Meginmarkmið þrepaflokkunar er að ákvarða hvort sjúklingur með tannhaldsbólgu sé líklegur til að svara hefðbundinni tannhaldsmeðferð sem miðar að því að ná stjórn á sýkingu. Þrepaflokkun horfir til framtíðarnæmis sjúkdómsins með því að greina útsetningu á orsakaþáttum á borð við tannsýklu, reykingar, og lífeðlisfræðilega truflandi þætti á borð við sykursýki. 

Tannhaldsbólgusjúklingur með sögu um miðlungsmikinn framgang (þrep B) og með þætti sem spá aukna hættu á áframhaldandi framgangi, verður greindur með tannhalds­bólgu á þrepi C. Þættir sem geta haft áhrif á þrepaflokkun segja til um hættu á frekari framgangi og líkur á góðum árangri af meðferð, en einnig ætti að líta á þessa þætti sem atriði sem hægt er að grípa inn í (30). 

Þrepaflokkun hjálpar tannlækni að áætla næmi einstakra sjúklinga gagnvart sjúkdómnum og líklegan sjúkdómsferil, og nýtist vel við skipulagningu meðferðar og samskipti við sjúkling. 

Hægt er að nota pokadýpt sem mælikvarða á festumörk tannhalds. Slík mæling gefur til kynna alvarleika og stöðug­leika sjúkdómsins sem og möguleika á árangursríkri meðferð. Eftir því sem pokadýpt er meiri ber tannhreinsun minni árangur, og pokadýpt > 5 mm spáir fyrir um frekara festutap og tanntap (36). Með sama hætti leiðir dýpra millirótarbeintap og lóðrétt beintap til slakari árangurs meðferðar og áframhaldandi framgangs sjúkdóms (14). 

Nýtt stigunar- og þrepaflokkunarkerfi tannhaldsbólgu inniheldur þætti sem tengjast því hversu flókið er að meðhöndla sjúkdóminn. Matið er byggt á gagnreyndum áhættuþáttum, þar á meðal reykingum, sykursýki II sem ekki er undir góðri stjórn, klínískum vísbendingum um framgang sjúkdóms eða sjúkdómsgreiningu á unga aldri, og alvarleika beintaps miðað við aldur. Þessu tengt er nauðsynlegt að hafa vel þekkta áhættuþætti tannhaldsbólgu, svo sem tóbaksreykingar og sykursýki í huga í faraldsfræðilegum rannsóknum, sem og aðra sjúkdóma sem geta haft áhrif á þróun tannhaldsbólgu, en þessir þættir endurspegla raunverulega sjúkdómsbyrði einstaklings og samfélags (20). 

Nýjustu heimildir benda til að sumir einstaklingar hafi meiri tilhneigingu til að þróa versnandi og alvarlega óstaðbundna tannhaldsbólgu og sýni um leið hugsanlega minni svörun við hefðbundinni meðferð til að varnar sýkingu og meðhöndlun tannhaldsbólgu (14). Þar sem líffræðileg merki um næmi fyrir tannhaldsbólgu eru ekki til staðar er enn mikilvægara að skrá vandlega klínískar breytur og upplýsingar úr sjúkrasögu, og nota nýja flokkunarkerfið. Síðari faraldsfræðilegar rannsóknir sem byggjast á nýja flokkunarkerfinu geta gert kleift að bera kennsl á einstaklinga með mikið næmi fyrir tannhaldsbólgu. Faraldsfræðilegar rannsóknir sem þegar hafa verið gerðar á alvarlegri tannhaldsbólgu hafa notast við ólík viðmið, sem gerir samanburð á milli rannsókna erfiðan. Þessar rannsóknir hafa þó leitt í ljós að alvarleg tannhaldsbólga er ekki sjaldgæfur sjúkdómur (13, 38, 39).

Flokkun og umfang sjúkdómsbyrði í samfélagi 

eftir skilgreiningu, rannsóknarþýði og vali á skimunaraðferð (40). 

Á WWCP-vinnufundinum voru nákvæm viðmið skil­greind fyrir alvarlega tannhaldsbólgu (sjá Töflu 2). Stig III lýsir alvarlegri tannhaldsbólgu með hættu á frekari tanntapi, og stig IV gefur til kynna langt gengna tannhaldsbólgu með víðtæku tanntapi og möguleika á algeru tanntapi. Samhliða lýsingu á umfangi sjúkdómsins eiga viðmið fyrir stig III og IV við um einstaklinga með alvarlega og langt gengna tannhaldsbólgu, í sömu röð (28). 

Síðasta könnun (2009–2012) úr landsbundinni faralds­fræðilegri rannsókn í Bandaríkjunum síðan á sjöunda áratugnum, sýnir að 9% voru með alvarlega tannhalds­bólgu (skilgreind sem samsetning af pokadýpt > 5 mm og festutapi > 6 mm) (38). Auk mikils kostnaðar við meðferð tannhaldssjúkdóma sem snertir bæði samfélag og einstaklinga hefur komið í ljós að einstaklingar með alvar­lega tannhaldsbólgu upplifðu lakari lífsgæði en einstaklingar með heilbrigðara tannhald (41–43). Því er mikilvægt að bæta greiningu einstaklinga í áhættuhópi og styrkja forvarnir og meðferð. 

Sænskar faraldsfræðilegar rannsóknir sem gerðar voru á 10 ára fresti frá 1973 til 2013 sýna að hlutfall einstaklinga með alvarlega tannhaldsbólgu eða sögu um alvarlega tannhaldsbólgu (skilgreind sem tap á kjálkabeini á bilinu 1/3 til 2/3 af lengd róta umhverfis flestar tennur eða tap á beini yfir 2/3 af lengd róta umhverfis flestar tennur) hefur verið um það bil 10% frá því árið 1973. Á hinn bóginn hefur meðalfjöldi tanna aukist stöðugt, jafnvel hjá hópnum sem hefur sögu um verulegan tannhaldssjúkdóm (39). Ný flokkun getur vonandi bætt við fyrirliggjandi þekkingu með því að gefa nákvæmari lýsingu á sjúkdómsbyrði í samfélaginu.

Samanborið við flokkunina frá 1999 er núverandi kerfi sveigjanlegt og gefur kost á endurmati með hliðsjón af staðbundnum breytingum í munni og almennum breytingum á heilsufari. Í raun er styrkur hinnar nýju flokkunar sá að greining tannhaldsbólgu ræðst af stigun og þrepaflokkun þar sem horft er til margra tengdra þátta (Tonetti et al 2018; Papapanou et al. 2018). Auk þess að skilgreina alvarleika, umfang / dreifingu og framgang sjúkdómsins gerir flokkunin kleift að framkvæma heildaráhættumat, sem auðveldar tannlæknum að setja fram meðferðaráætlun til langs tíma. Við stigun eru festutap ásamt öðrum vísbendingum um ástand tannhalds og tanntap vegna tannhaldsbólgu notuð sem greiningarviðmið. Þrepaflokkun tekur enn frekar mið af einstaklingsbundnum þáttum með því að innleiða áhrif á kerfislægum áhættubreytum sjúklings (þ.e. Hb1Ac gildi og reykingar) inn í greininguna. 

Umfang tannhaldssjúkdóms eða dreifing hans í munni var áður metin með hliðsjón af því hvert hlutfall óheilbrigðra staða var í tannsetti, þ.e. tannhaldsbólga var skilgreind sem staðbundin þegar sjúkdómur var til staðar í ≤ 30% af tannsetti, en óstaðbundin þegar hlutfallið var > 30% (34). Hins vegar gefur ný flokkun tannlæknum færi á að beita viðmiðum um umfang (staðbundinn sjúkdómur ef einkenni eru til staðar í < 30% tanna, eða óstaðbundinn sjúkdómur ef einkenni eru til staðar í ≥ 30% tanna) til að túlka alvarleika og flækjustig (14, 33). 

Þar sem hugtakið „bráðvirk tannhaldsbólga“ (aggressive periodontitis) hefur verið fjarlægt úr nýrri flokkun eru slík tilvik nú skilgreind með hliðsjón af stigi tannhaldsbólgu og tengdri dreifingu hennar innan munns (þ.e. sjúkdómur í jöxlum/framtönnum) (Caton et al. 2018).

Áður voru greiningar settar fram á þessu formi: „staðbundin alvarleg langvinn tannhaldsbólga“ (localized severe chronic periodontitis). Vegna breytinga á flokkun og greiningarviðmiðum er orðalag greininga einnig uppfært, t.d. „Tannhaldsbólga, stig III, staðbundin, þrep C“ (periodontitis, stage III, localized, grade C).