Inngangur

Í áratugi hefur hefðbundin tannhaldsmeðferð (NSPT) með handverkfærum eða úthljóðs (ultra-sonic) tækni sem miðar að því að fjarlægja mjúkar og harðar útfellingar úr dýpkuðum tannhaldspokum reynst árangursrík, samhliða leiðbeiningum um munnhirðu (1,2). Þessi gagn­reynda aðferð, sem einnig má kalla orsakatengda meðferð eða sýkingavarnandi meðferð, er enn hornsteinn tannhaldsmeðferðar. Hefðbundin tannhaldsmeðferð, með eða án viðbótarmeðferðar, dregur úr sjúkdómsbyrði og breytir samsetningu óheilbrigðrar tannsýklu. Þannig dregur úr bólguviðbrögðum í vefjum umhverfis tennur þar sem tannhaldsbólga er til staðar. 

Í dag eru nokkrar aðferðir þekktar sem nota má samhliða hefðbundinni tannhaldsmeðferð. Þar á meðal hafa altæk (systemísk) sýklalyf verið í umræðunni frá því á 10. áratug síðustu aldar. Þau eru stundum notuð til meðferðar á langt gengnum tannhaldssjúkdómum (stig III og IV) þrátt fyrir hugsanlegar aukaverkanir sem þeim fylgja, en á sama tíma liggja fullnægjandi gögn um virkni ýmissa nýrri viðbótarmeðferða ekki fyrir, eða þá að slíkar viðbótarmeðferðir eru enn ekki raunhæfur valkostur.

Minnkuð pokadýpt (helst alger lokun tannhaldspoka) og engin blæðing eru helstu klínískar breytur sem tengjast hefðbundinni tannhaldsmeðferð (3). Nauðsynlegt er að sjúklingar með tannhaldsbólgu sinni munnhirðu með fullnægjandi hætti, reyki ekki og mæti til eftirlits eins og tannlæknir metur réttast með hliðsjón af einstaklingsbundnu áhættumati til að tryggja langtíma árangur, þ.e. stöðug festumörk og koma í veg fyrir tanntap (4,5). 

Í nóvember 2019 fór 16. EWP-vinnufundur (European Workshop in Periodontology) fram á vegum Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna. Þessi fundur var tileinkaður samhljóða áliti sem miðaði að því að útbúa gagnreyndar klínískar leiðbeiningar um meðferð tannhaldsbólgu á stigi I–III (6). Í þessum leiðbeiningum er stuðst við gögn úr 15 yfirlitsgreinum sem útbúnar voru fyrir vinnufundinn. Á fundinum voru ráðleggingar sérfræðinga svo kynntar og ræddar, greidd voru um þær atkvæði og þær að lokum samþykktar samhljóða (sjá ítarlega lýsingu á S3-ferlinu (6)). 

Í þessari grein verða eftirfarandi spurningar ræddar: 1) Hvaða leiðbeiningar eru mikilvægastar fyrir hefðbundna tannhaldsmeðferð? 2) Hver eru áhrif viðbótarmeðferðar og hvenær er rétt að beita henni? 3) Í hvaða tilvikum nægir tannhaldsmeðferð án skurðaðgerðar til að ná lokamarkmiði virkrar meðferðar? Að lokum eru valdar klínískar leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna um fyrstu tvö þrep tannhaldsmeðferðar og stuðningsmeðferðar bornar saman við fyrirliggjandi leiðbeiningar á Norður­löndum. 

Meðferð við tannhaldsbólgu á stigi I–III: fyrsta og annað þrep tannhaldsmeðferðar 

Við greiningu, stigun og þrepaflokkun tannhaldsbólgu (7) fær sjúklingurinn ítarlegar upplýsingar um sjúkdóminn, þar með talið orsakir hans, helstu áhættuþætti og meðferð. Að auki er mismunandi meðferðarnálgun útskýrð, sem og áætlaður ávinningur og hugsanleg áhætta. Að því loknu er meðferðaráætlun sett upp og staðfest með samþykki sjúklings (6).

Munnhirða

Eitt helsta markmið með fyrsta þrepi meðferðar er að ná fram góðum aðstæðum til munnhirðu og tryggja að sjúklingurinn sinni munnhirðu reglulega heima. Óháð stigun sjúkdómsins skal hefja þrepaskipta meðferð með einstaklingsbundnum leiðbeiningum um munnhirðu, þar á meðal leiðbeiningum um tannburstun og hreinsun milli tanna (8,9,10). Í kjölfarið skal beita faglegum inngripum til að fjarlægja tannsýklu ofan tannholds og tannstein, og til að hemja tannsýkluhvetjandi þætti (plaque-retentive factors) í því skyni að efla þær aðgerðir sem sjúklingur getur sjálfur beitt gegn tannsýklu (6). Stundum þarf að beita viðbótaraðgerðum til að tryggja fullnægjandi munnhirðu, t.d. hvatningu til að bæta munnhirðu (11) og veita viðbótarmeðferð til að draga úr bólgu í tannholdi (12). Sálfræðileg hvatning (hvatningarviðtöl, hugræn atferlismeðferð) getur komið til álita. Í fimm klínískum slembirannsóknum var ekki hægt að greina marktæk áhrif slíkra aðferða á munnhirðuvenjur sjúklinga (11). Mikilvægt er að sjúklingar fylgi leiðbeiningum um munnhirðu á öllum þrepum tannhaldsmeðferðar (6). 

Stjórn á áhættuþáttum: tóbaksreykingar

Tóbaksreykingar eru nátengdar tannhaldssjúkdómum og auka hættu á tannhaldsbólgu um 85% (13). Einnig hefur verið sýnt fram á að árangur tannhaldsmeðferðar er lakari hjá reykingafólki en hjá sjúklingum sem ekki reykja. Tomasi et al. (3) greindu frá því að líkur þess að ná lokun tannhaldspoka þremur mánuðum eftir tannhreinsun undir tannholdi voru þrefalt lægri hjá reykingafólki (líkindahlutfall 0,33). Þar sem reykingar hafa umtalsverð neikvæð áhrif á stöðu tannhalds og árangur aðgerða hefur það að hætta að reykja markverð áhrif til að draga úr áhættu samhliða inngripum vegna tannhaldsbólgu, og fyrirliggjandi gögn benda til að með því að hætta að reykja megi draga verulega úr hættu á því að sjúklingar þrói með sér tannhaldsbólgu (14). Í yfirlitsgrein Ramseier et al. (15) þar sem teknar voru saman sex rannsóknir á áhrifum aðgerða til að sjúklingar hættu að reykja, var hlutfall þeirra sem hættu alveg tóbaksreykingum á bilinu 4% til 30% einu til tveimur árum síðar, og hlutfall þeirra sem hættu alveg fór hækkandi með öflugri inngripum. Á grundvelli tveggja rannsókna sem hér er horft til (16,17) reyndust áhrif tannhaldsmeðferðar vera meiri í undirhópi þeirra sem hættu alveg að reykja samanborið við þá sem hættu oft en aldrei varanlega, eða hjá þeim sem héldu áfram að reykja. Því var ályktað að aðgerðir til að koma í veg fyrir reykingar skiluðu árangri og ættu að vera hluti af tannhaldsmeðferð (15). 

Tannhreinsun undir tannholdi

tannhreinsun undir tannholdi. Að auki eru mismunandi flokkar tækja í boði. Í yfirlitsgrein Suvan et al. (18) var virkni heilmeðferðar (full-mouth protocols) borin saman við hefðbundnari meðferð á fjórðungi/sjöttungi. Greinar­höfundar horfðu einnig á hugsanlegan mun á notkun handverkfæra annars vegar og úthljóðs hins vegar. Helstu niðurstöður sem litið var til voru grynnkun tannhaldspoka (PPD) og hlutfall lokaðra poka (PPD ≤4 mm og engin blæðing við pokamælingu (BOP)) eftir 3/4 mánuði og 6/8 mánuði. Alls fundust 19 rannsóknir þar sem lágmarks eftirfylgni var ≥6 mánuðir. Hefðbundin tannhaldsmeðferð (án skurðaðgerðar) leiddi til grynnkunar tannhaldspoka sem var áætluð alls 1,4 mm eftir 6/8 mánuði og 74% allra tannhaldspoka voru lokaðir. Athyglisvert er að grynnkun tannhaldspoka sem voru mjög djúpir í upphafi (PPD ≥7 mm) nam 2,6 mm. Enginn munur hvað varðar grynnkun tannhaldspoka eða lokun tannhaldspoka sást milli heilmeðferðar annars vegar, þar sem tannhreinsun undir tannholdi tekur styttri tíma, og hefðbundinnar meðferðar á fjórðungi/sjöttungi. Sömuleiðis kom ekki fram munur við notkun handverkfæra eða úthljóðstækja við tannhreinsun undir tannholdi (18). 

Markvert er að sjúklingar í þessum rannsóknum tóku sjálfir mikinn þátt í að halda tannsýklu niðri. Þetta á sérstaklega við þegar haft er í huga hve lítill munur var milli heilmeðferðar og meðferðar á fjórðungi/sjöttungi. Þegar fyrrgreinda aðferðin var notuð hafði verið hvatt til atferlisbreytinga (meðferð af þrepi 1) áður en takmarkaðri tannhreinsun undir tannholdi (t.d. í eina klukkustund) var beitt (19). Einnig er athyglisvert að óskir sjúklinga voru sjaldan hafðar í huga og í yfirlitsgrein Suvan et al. (18) var ekki hægt að meta þær.

Eftirstæð vandamál í kjölfar hefðbundinnar tannhaldsmeðferðar 

Önnur nálgun. Lasermeðferð eða örverueyðandi ljósameðferð

Í yfirlitsgrein Salvi et al. (22) voru viðbótarmeðferð með laser (10 slembirannsóknir) og örverueyðandi ljósameðferð (aPDT, antimicrobial photodynamic therapy, átta slembirannsóknir) metnar í tengslum við hefðbundna tannhaldsmeðferð. Í rannsóknunum voru fimm mismunandi leysigeislar skoðaðir (díóða, Er:YAG, Er.Cr:YAG, Nd:YAG og KTP) og fjögur mismunandi ljósnæm efni (metýlenblátt, tólúidínblátt, fenótíazínklóríð og indósýaníngrænt). Þar sem slík misleitni (heterogeneity) var til staðar var ekki hægt að framkvæma safngreiningu (meta-analýsu) á lasermeðferð, en í safngreiningu á örverueyðandi ljósameðferð sem byggð var á tveimur rannsóknum var ekki hægt að greina ávinning (meðalbreytingu á pokadýpt) í kjölfar örverueyðandi ljósameðferðar með bylgjulengd á bilinu 650–700 nm. Almennt var munur á pokadýpt í kjölfar tannhreinsunar undir tannholdi með eða án viðbótarlasermeðferðar eða örverueyðandi ljósameðferðar lítill og varla klínískt marktækur.

Virkni meðferðar með laser eingöngu (Er:YAG-laser) sem valkostur við hefðbundna tannhreinsun undir tannholdi var skoðuð hjá sjúklingum með ómeðhöndlaða tannhaldsbólgu og greint var frá slíkri meðferð í yfirlitsgrein með safngreiningu byggðri á átta slembirannsóknum (23). Enginn marktækur munur kom fram milli þessara meðferða hvað varðar grynnkun tannhaldspoka, festutap (CAL) og blæðingu við pokamælingu.

Í yfirlitsgrein Herrera et al. (24) þar sem meðal annars mátti finna safngreiningu á 50 slembirannsóknum voru viðbótaráhrif staðbundinna sýklalyfja (doxýcýklín, tetracýklín og mínócýklín) sem og annarra örverueyðandi efna (klórhexidín) metin. Skammtímaniðurstöður (6–9 mánuðir) gáfu til kynna marktæka grynnkun tannhaldspoka og minna festutap samanborið við lyfleysu. Þó voru áhrifin lítil (<0,4 mm fyrir pokadýpt og <0,3 mm fyrir festutap), og höfðu líklega litla klíníska þýðingu. Fáar aukaverkanir voru tilkynntar og enginn munur var á rannsóknar- og lyfleysuhópum. 

Altæk (systemic) sýklalyf

Í yfirlitsgrein Teughels et al. (25) þar sem finna mátti safngreiningu á 28 slembirannsóknum voru viðbótaráhrif altækra (systemic) sýklalyfja við hefðbundna tannhaldsmeðferð metin. Niðurstöður gáfu til kynna að altæk sýklalyf til viðbótar við tannhreinsun undir tannholdi gæfu betri klínískan árangur en tannhreinsun ein og sér. Marktæk bæting kom fram hvað varðar grynnkun tannhaldspoka, klínískt festutap og blæðingu við pokamælingu, og áhrifin voru greinileg bæði 6 og 12 mánuðum eftir meðferð. Viðbótargrynnkun tannhaldspoka var meiri (u.þ.b. 1 mm) þegar um var að ræða poka sem voru djúpir í upphafi samanborið við poka sem voru í meðallagi djúpir í upphafi (u.þ.b. 0,5 mm). Einnig er athyglivert að hærra hlutfall tannhaldspoka hafði lokast (þ.e. pokadýpt breyttist frá því að vera ≥4 mm yfir í að vera ≤3 mm) 6 og 12 mánuðum eftir sýklalyfjameðferð. Þar af leiðandi voru færri eftirstæðir tannhaldspokar til staðar. Viðbótargrynnkun tannhaldspoka var um það bil 37% á svæðum þar sem pokar voru ≥4 mm í upphafi og 64% á svæðum þar sem pokar voru ≥7 mm í upphafi. Aukaverkanir voru skráðar í 25 rannsóknum. Aukaverkanir eins og ógleði, niðurgangur og almenn vanlíðan voru tíðari hjá sjúklingum sem fengu sýklalyf og eitt tilvik bráðaofnæmis kom einnig fram í þessum hópi. Á hinn bóginn voru hiti og ígerð í tannhaldi algengari hjá lyfleysuhópum. Þrátt fyrir að klínísk áhrif altækra sýklalyfja hafi verið marktæk og skipt máli vöruðu höfundar við ótakmarkaðri notkun þeirra þar sem lyfjaónæmi er alvarlegt heilbrigðis- og félagshagfræðilegt vandamál (25). 

Notkun bólgueyðandi lyfja til temprunar viðbragða virðist lofa góðu sem viðbót við tannhaldsmeðferð. Þó liggja takmörkuð gögn fyrir enn sem komið er. Í yfirlitsgrein Donos et al. (26) þar sem finna mátti safngreiningu á fimm rannsóknum var altæk gjöf doxýcýklíns í skömmtum sem voru undir örverueyðandi mörkum (20 mg x1–2/dag í 3–9 mánuði) skoðuð. Þegar um djúpa tannhaldspoka (≥7 mm) var að ræða kom fram meiri grynnkun sem nam 0,6 mm eftir 6 og 9 mánuði við þessa lyfjagjöf samanborið við tannhreinsun undir tannholdi eingöngu. Í sömu yfirlitsgrein var farið yfir 12 rannsóknir þar sem áhrif staðbundinnar viðbótarmeðferðar með statínhlaupi (1,2% simvastatín, atorvastatín og rósuvastatín) voru metin. Eftir 6 mánuði leiddi þessi meðferð til frekari grynnkunar tannhaldspoka sem nam 1,8 mm samanborið við tannhreinsun undir tannholdi eingöngu. Hins vegar eru statínhlaup enn ekki fáanleg til meðferðar á tannhaldi og altæk meðferð með statínum (sem kólesteróllækkandi lyf) hefur engin áhrif á tannhald (27). Ófullnægjandi gögn liggja fyrir um hlutverk annarra staðbundinna efna (aloe vera, grænt te og gingko biloba), og ávinningur af ilmkjarnaolíum til munnskolunar, altækri gjöf fjölómettaðra omega-3 fitusýra, ákveðinna snefilefna, bisfosfónata og bólgueyðandi gigtarlyfja er enn óljós (26). 

Lokamarkmið tannhaldsmeðferðar, þar sem hefðbundin tannhaldsmeðferð án skurðaðgerðar er annað þrep meðferðar, er að koma í veg fyrir tanntap. Þar sem aðeins er hægt að meta tanntap í langtímarannsóknum er eðlilegt að hafa klínísk viðmið í huga við mat á árangri tannhaldsmeðferðar. 

Samkvæmt WWCP-vinnufundinum (World Workshop on Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions) sem haldinn var árið 2017 gilda eftirtalin atriði um skilgreininguna „tannhaldsbólga sem hefur fengið árangursríka meðferð og ástand er stöðugt“: Pokadýpt ≤4 mm (enginn poki ≥4 mm með blæðingu við mælingu), ásamt því að blæðing við mælingu er til staðar í <10% allra tannhaldspoka (28). Því þurfa tannlæknar að þekkja viðmiðin „pokadýpt“ og „blæðing við pokamælingu“ til að geta metið hvort lokamarkmiði meðferðar hafi verið náð. Með lokamarkmiði er átt við að klínísk bólgueinkenni eru ekki til staðar og aukið viðnám er við pokamælingu, sem aftur gefur til kynna að tekist hafi að fjarlægja örverur með fullnægjandi hætti og bólgubreytingar hafi gengið til baka. Því eru meðferðarmarkmið til skemmri tíma meðal annars minni pokadýpt, engin blæðing úr tannholdi og aukin tíðni lokaðra tannhaldspoka (18). 

Rök fyrir notkun mælibreyta lokamarkmiðs standa á traustum vísindalegum grunni. Í kjölfar upphafsmeðferðar eru auknar líkur á að festutap aukist hjá sjúklingum með eftirstæða pokadýpt sem nemur ≥5 mm, sem getur að lokum valdið tanntapi (29,30). Enn fremur staðbundin blæðing við pokamælingu við tönn, og blæðing við heildarpokamælingu (full-mouth) sem nemur ≥30%, auka hættu á tanntapi (30), en engin blæðing við pokamælingu gefur til kynna heilbrigði tannhalds (31). Ef pokadýpt nemur <5 mm og engin blæðing er til staðar eru mestar líkur á stöðugleika tannhalds. Til viðbótar þessari klínísku árangursmælingu er niðurstaða tengd sjúklingi sjálfum mikilvæg (32). Ávallt skal hafa í huga að orsakir tannhaldsbólgu geta verið margvíslegar.

Hefðbundin tannhaldsmeðferð er áhrifarík við tannhalds­bólgu (18). Nauðsynlegt er að endurmeta einstaklings­bundna svörun eftir að virkri tannhaldsmeðferð lýkur. Hjá sjúklingum með tannhaldsbólgu á stigi I og II er líklegt að hefðbundin tannhaldsmeðferð nægi til að ná fram lokamarkmiði meðferðar. Meðferð tannhaldsbólgu á stigi III og IV felur meðal annars í sér meðferð tanna með djúpa tannhaldspoka (≥6 mm) eða margslungna yfirborðsfleti. Þrátt fyrir að hefðbundin tannhaldsmeðferð geti dugað til að ná lokamarkmiði meðferðar hjá sumum sjúklingum með tannhaldsbólgu á stigi III eða IV er oft þörf á frekari meðferð. Ef lokamarkmiði er ekki náð ætti val á meðferð að ráðast af klínískum einkennum þeirra svæða þar sem árangur hefur ekki náðst. Ef grunnir eftirstæðir tannhaldspokar (4–5 mm) eru til staðar er mælt með að endurtaka tannhreinsun undir tannholdi, en ef um dýpri poka er að ræða (≥6 mm) er árangursríkara að nota flipun (33). 

Niðurstöður aðrar en klínískar breytingar á pokadýpt eða festutapi, svo sem bitgeta og ásættanlegt útlit vegna þess að komið var í veg fyrir tanntap, hafa meiri áhrif á daglegt líf sjúklings (32). Bólgið, aumt og/eða hopandi tannhold, lausar tennur, tanntap og andremma hefur áhrif á virkni, líðan, útlit og sjálfstraust, sem aftur hefur marktæk áhrif á lífsgæði sjúklings í líkamlegu, félagslegu og sálrænu tilliti (34). Meðferð hefur jákvæð áhrif á eftirtalin svið munnheilsutengdra lífsgæða: virkni (bætt tyggigeta), sálræna líðan (betra útlit, minni óþægindi) og líkamlega líðan (minni sársauki) (34,35). Munnheilsutengd lífsgæði aukast marktækt í kjölfar hefðbundinnar tannhaldsmeðferðar og áhrifin vara að minnsta kosti eitt ár. 

Þegar virkri tannhaldsmeðferð er lokið er ævilöng áskorun að viðhalda árangri sem náðst hefur í því skyni að draga úr hættu á framgangi sjúkdómsins. Veita skal stuðnings­meðferð (supportive periodontal therapy, SPT) þannig að sjúklingur komi til tannlæknis á þriggja til að hámarki 12 mánaða fresti, allt eftir áhættumati (6). Í slíkri heimsókn er ástand tannhalds skoðað, leiðbeining um munnhirðu styrkt og tannsýkla ofan og neðan tannholds og harðar útfellingar fjarlægðar af tannlækni (36,37). Til að viðhalda langtímaárangri stuðningsmeðferðar er mjög mikilvægt að sjúklingur mæti í allar heimsóknir og sinni góðri munnhirðu (38). Sýnt hefur verið fram á að eftir hefðbundna meðferð meðalalvarlegrar eða alvarlegrar tannhaldsbólgu getur endurtekin fyrirbyggjandi meðferð með leiðbeiningum um munnhirðu viðhaldið þeim árangri sem náðst hefur í að minnsta kosti 2 ár, jafnvel án tannhreinsunar undir tannholdi (36). Hins vegar gefur yfirlitsgrein Trombelli et al. (37) vísbendingar um að ástand tannhalds hjá sjúklingum sem mæta reglulega í viðhaldsmeðferð hjá tannlækni sé í flestum tilvikum stöðugt, sem þakka má virkri tannhaldsmeðferð.

Munnhirða 

Þó nægileg munnhirða skipti miklu máli fyrir árangur meðferðar liggja aðeins takmarkaðar upplýsingar fyrir um virkni rafmagnstannbursta til munnhirðu meðan stuðnings­meðferð stendur yfir. Í yfirlitsgrein Slot et al. (39) var metinn árangur af því að nota hefðbundna tannbursta, rafmagnstannbursta og millibursta til að fjarlægja tannsýklu og draga úr bólgu í tannholdi í forvarnarmeðferð við tannhaldsbólgu. Farið var yfir gögn úr 16 birtum greinum er varða 17 samanburðarrannsóknir. Safngreining leiddi í ljós að tannhaldssjúklingar í viðhaldsfasa geta notað rafmagnstannbursta eða hefðbundinn tannbursta ásamt milliburstum sem eru sérvaldir fyrir viðkomandi einstakling (stærð, lögun) til tannhirðu. Nota má vatnssprautu (oral irrigator) sem annan valkost til að hreinsa milli tanna, en tannþráður sem viðbót við tannburstun leiddi ekki til betri árangurs (10,39). Þar sem fáar rannsóknir hafa verið gerðar á kjöraðferðum við munnhirðu meðan stuðningsmeðferð stendur yfir er ekki hægt að veita afdráttarlausar ráðleggingar. 

Annars konar nálgun og viðbótarmeðferð

Í nýlegri yfirlitsgrein Trombelli et al (40) voru borin kennsl á mjög takmarkaðan fjölda slembirannsókna með það fyrir augum að meta annars konar nálgun eða viðbót við hefðbundna viðhaldsmeðferð hjá tannlækni fyrir sjúklinga með áður meðhöndlaða tannhaldsbólgu. Í þessari yfirlitsgrein voru tvö atriði skilgreind sem ætti að forðast, þ.e. ekki ætti að beita lasermeðferð í stað hefðbundinnar stuðningsmeðferðar, og ekki ætti að nota doxýcýklín í skömmtum sem eru undir örverueyðandi mörkum, þar sem ekki er víst að ávinningur sé af slíkum skömmtum meðan viðhaldsmeðferð á tannhaldi stendur yfir.

Í kjölfar virkar tannhaldsmeðferðar er hægt að nefna nokkra þætti sem stuðla að klínískum árangri annars vegar og tanntapi hins vegar. Einn mikilvægur þáttur er meðferðarfylgni sjúklings við langtíma stuðningsmeðferð. Safngreining byggð á átta rannsóknum þar sem bornir voru saman hópar með góða meðferðarfylgni og hópar með óreglulega meðferðarfylgni og þeim fylgt eftir í að minnsta kosti 5 ár, sýndi fram á að sjúklingar með góða meðferðarfylgni tapa marktækt færri tönnum meðan á stuðningsmeðferð stendur samanborið við þá sem fylgja meðferð með óreglulegum hætti (41). Hins vegar var ekki hægt að greina þætti á borð við stig tannhaldsbólgu, næmi sjúklings og gæði viðhaldsmeðferðar þar sem misleitni (heterogeneity of estimates ) var til staðar við áætlun slíkra þátta. Einnig eru ástæður tanndráttar ekki alltaf hinar sömu, sem hefur áhrif á samanburðargreiningu. Reykingar eru áhættuþáttur sem eykur hættu á tanntapi meðan á langtíma stuðningsmeðferð stendur (42,43). Athyglisvert er að reykingafólk mætir síður í skipulagða tíma vegna stuðningsmeðferðar heldur en fyrrum reykingafólk og þau sem ekki reykja (44). 

Þrátt fyrir að hefðbundin tannhaldsmeðferð sem fylgt er eftir með fullnægjandi stuðningsmeðferð nægi yfirleitt til að viðhalda kjálkabeini og festumörkum tannhalds er hugsanlegt að árangur meðferðar verði slakari hjá sjúklingum sem eru sérlega viðkvæmir fyrir tannhaldssjúkdómum (5). Hjá sjúklingum sem hafa fengið meðferð hafa ákveðnir þættir, svo sem reykingar, sykursýki, ófullnægjandi munnhirða, eftirstæðir tannhaldspokar og mikil blæðing við pokamælingu, áhrif á horfur. Með því að nota tæki til áhættumats er hægt að spá fyrir um hættu á framgangi tannhaldsbólgu (45). Í klínísku starfi gerir framkvæmd áhættumats kleift að ákvarða hæfilegt bil milli heimsókna í stuðningsmeðferð með hliðsjón af áhættuþáttum sjúklings. Til dæmis inniheldur PRA-módel (Periodontitis Risk Assessment) sex mælibreytur sem flokka hættu á framgangi sjúkdóms sem litla, í meðallagi eða mikla. Í rannsókn Matuliene et al. (4) kom fram að sjúklingar í mikilli áhættu sem þurftu tíðari heimsóknir í stuðningsmeðferð fylgdu meðferð síður og fá því hugsanlega endurtekna tannhaldsbólgu ásamt tanntapi meðan á meðferð stendur.

Meginmarkmið leiðbeininga Evrópsku tannhaldsfræða­samtakanna var að setja fram traust vísindaleg gögn til notkunar við ákvarðanatöku meðferðar sjúklinga með tannhaldsbólgu á stigi I–III og bæta heildargæði tannhaldsmeðferðar í löndum Evrópu (6). Þegar horft er til verklagsreglna um hefðbundna tannhaldsmeðferð (hér flokkast fyrsta og annað þrep meðferðar og stuðningsmeðferðar þar með) eru þessar leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna í góðu samræmi við leiðbeiningar sem stuðst er við á Norðurlöndum (sjá Töflu).

Þessi þrepaskipta nálgun nær yfir mismunandi gerðir inngripa sem tannlæknar ættu að hafa í huga við meðferð tannhaldsbólgu. Til dæmis er ráðlagt að leggja áherslu á mikilvægi góðrar munnhirðu. Einnig eru aðgerðir til að hafa stjórn á fyrirliggjandi áhættuþáttum, sérstaklega reykingum, mikilvægar. Nú á dögum er gert ráð fyrir að tannlæknar séu reiðubúnir að leiðbeina og styðja sjúklinga til hegðunarbreytinga hvenær sem leiðsagnar er þörf. 

Tannhreinsun undir tannholdi er grunnur hefðbundinnar tannhaldsmeðferðar. Fyrirliggjandi gögn benda til að enginn munur sé milli heilmeðferðar og hefðbundinnar meðferðar á fjórðungi/sjöttungi, né heldur munur á notkun handverkfæra og úthljóðstækja (ultrasonic) hvað varðar grynnkun tannhaldspoka. Því er tannlækni frjálst að velja meðferðarúrræði sem hann kýs en einnig ætti að taka tillit til þarfa og óska sjúklings. Viðbótarmeðferð sem tiltæk er í dag (laser, örverueyðandi ljósameðferð) er ekki hagkvæm og skilar ekki betri árangri en hefðbundin tannhreinsun undir tannholdi eingöngu (22,23). Einnig hefur viðbótarmeðferð, svo sem staðbundin sýklalyf og bólgueyðandi lyf, verið notuð til að reyna að bæta árangur. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum eru ráðleggingar/tilmæli Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna að nota ekki slíkar aðferðir (26). Altæk gjöf doxýcýklíns í skömmtum sem eru undir örverueyðandi mörkum hefur sýnt sig að hafa einhver viðbótaráhrif samhliða tannhreinsun undir tannholdi þegar um er að ræða djúpa tannhaldspoka. Þó er ástæða til að hafa hugsanlegar aukaverkanir og meðferðarfylgni sjúklings í huga þegar nota þarf altæk lyf um nokkurra mánaða skeið (26). Enn fremur virðast altæk sýklalyf vera öflug meðferð til viðbótar hefðbundinni tannhaldsmeðferð (25), en þrátt fyrir klíníska virkni ætti að takmarka notkun þeirra vegna hættu á sýklalyfjaónæmi sem er raunveruleg ógn um allan heim (6). Þessi nálgun samræmist norrænum leiðbeiningum sem mæla einungis með sýklalyfjum þegar fullnægjandi munnhirða er til staðar og viðbrögð við rétt framkvæmdri tannhaldsmeðferð hafa ekki verið nægileg. Hins vegar kann að vera rétt að íhuga viðbótarmeðferð með ákveðnum altækum sýklalyfjum fyrir sérstaka sjúklingahópa, svo sem unga fullorðna sjúklinga með óstaðbundna tannhaldsbólgu á stigi III (6).

Grundvallarmarkmið tannhaldsmeðferðar er að viðhalda heilbrigðu munnholi ævilangt. Stuðningsmeðferð er nauðsynleg til að tryggja langtíma árangur tannhalds­meðferðar og koma í veg fyrir versnun sjúkdómsins. Í norrænum rannsóknum (46,47) og finnskum leiðbeiningum kemur fram að íhuga megi dufthreinsun (air-polishing devices) í stað hefðbundinnar hreinsunar hjá sjúklingum sem fá stuðningsmeðferð við tannhaldssjúkdómum. Niðurstöður safngreiningar hvöttu til notkunar slíkra tækja þar sem ávinningur er af því að fjarlægja tannsýklu án þess að skaða tannhaldsvef, það veldur sjúklingi ekki óþægindum og tekur styttri tíma (48). Þetta atriði er ekki með í leiðbeiningum Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna.

Gagnlegt er að nýta áhættumat til að ákvarða hæfi­legt millibil viðhaldsheimsókna, sem getur verið frá 3 mánuðum upp í að hámarki 12 mánuðir (6). Í almennri tannheilbrigðisþjónustu eru gjarnan tvö ár milli eftirlits­heimsókna. Mikilvægt er að hafa sérstaka þörf tannhalds­bólgusjúklinga fyrir reglulegar viðhaldsheimsóknir í huga til að koma í veg fyrir framgang sjúkdómsins. 

Leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna um klíníska ákvarðanatöku í meðferð við tannhaldsbólgu á stigi I–III eru í samræmi við leiðbeiningar á Norðurlöndum.

Hjá sjúklingum með tannhaldsbólgu hefst þrepaskipt meðferð með einstaklingsmiðuðum leiðbeiningum um munnhirðu sem fylgja þarf eftir gegnum öll þrep meðferðar.

Tannhaldsmeðferð án skurðaðgerðar er gagnleg við meðhöndlun tannhaldsbólgu, hjá sjúklingum með tann­haldsbólgu á stigi I og II nær hún að öllum líkindum lokamarkmiði, en hjá sjúklingum með tannhaldsbólgu á stigi III er oft þörf á frekari meðferð.

Markmið tannhaldsmeðferðar er að grynnka tannhalds­poka, fjölga lokuðum pokum og útrýma bólgu í tannholdi. Raunhæf markmið fyrir sjúkling eru að tapa ekki tönnum, halda nothæfu biti og viðhalda fullnægjandi útliti.

Þegar virkri tannhaldsmeðferð er lokið er viðhald árangurs og vörn gegn endurkomu sjúkdóms ævilöng áskorun. Bil milli viðhaldsheimsókna byggir á áhættumati sjúklings.