Inngangur

Markmið meðferðar tannhaldsbólgu er að draga úr bólgu í mjúkvef umhverfis tennur. Lokamarkmið meðferðar er grunnur tannhaldspoki og engin blæðing við pokamælingu (1). Klínískar leiðbeiningar um meðferð tannhaldsbólgu á stigi I–III sem Evrópsku tannhaldsfræðasamtökin gáfu út nýlega skilgreina fjögur mismunandi þrep meðferðar, þar sem hegðunarbreyting (t.d. bætt stjórn sjúklings á tannsýklu, reykbindindi) og tannhaldsmeðferð án skurðaðgerðar (NSPT) eru fyrstu tveir þættir meðferðar (2). Hjá öllum tannhaldsbólgusjúklingum með tannhaldspoka er mælt með hegðunarbreytingu og hefðbundinni tannhaldsmeðferð án skurðaðgerðar, í sumum tilvikum samtímis. Þriðja þrep meðferðar felur í sér aðgerð þar sem aukin pokadýpt (≥ 6 mm) og blæðing við pokamælingu eru enn til staðar þrátt fyrir að sjúklingur hafi næga stjórn á tannsýklu og tannhreinsun undir tannholdi hafi verið gerð. Svörun við hefðbundinni tannhaldsmeðferð er gjarnan metin nokkrum vikum/mánuðum eftir upphaf meðferðar (3) og eftirstæð tannhaldsvandamál tengjast oft (i) mikilli pokadýpt, (ii) beinskaða og/eða (iii) millirótarbólgu (4,5). Öll þessi vandamál einkenna tannhaldsbólgu á stigi III og IV (6). Því er sjaldan þörf á skurðaðgerð við tannhaldsbólgu á stigi I eða II. Að auki skal aðeins íhuga skurðaðgerð þegar fyrsta og öðru þrepi meðferðar er lokið. Meðferðarferli má sjá á Mynd 1. Þegar virkri tannhaldsmeðferð er lokið skal sjúklingur fá stuðningsmeðferð, sem er fjórða og síðasta þrep meðferðar.

Við íhugun skurðaðgerðar við meðferð eftirstæðra djúpra tannhaldspoka getur tannlæknir haft þrenns konar nálgun í huga:

• Tannhaldsaðgerð með flipun

• Skurðaðgerð á tannhaldi

• Beinaukandi aðgerð

Megintilgangur allra aðgerða á tannhaldi, óháð nálgun, er að fá aðgang að meðferðarsvæði til að hreinsa yfirborð rótar. Auk tannhreinsunar hefur skurðaðgerð til mótunar tannhalds það markmið að loka tannhaldspoka (t.d. flipun apikalt, apically positioned flaps) og/eða auka aðgengi til tannhreinsunar (t.d. brottnám rótar vegna millirótarbólgu). Tilgangur beinaukandi aðgerða er ekki að fjarlægja harðan eða mjúkan vef, heldur að byggja sködduð svæði upp á ný, bæta festumörk (CAL) og koma í veg fyrir / draga úr hörfun tannholds. Hið síðastnefnda kann að vera sérlega mikilvægt við meðferð tannhaldsskaða á framtönnum, þar sem hafa skal útlitsþætti í huga. Lagt hefur verið til að nota breyttan aðgerðarflipa (t.d. flipa til að verja papillu (papilla preservation flaps)), Mynd 2, í stað hefðbundins flipa til að bæta stöðugleika mjúkvefs eftir aðgerð (7,8).

Tilgangur þessarar greinar er að taka saman leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna um skurðmeðferð við langt genginni tannhaldsbólgu, og bera þær saman við leiðbeiningar sem stuðst er við á Norðurlöndum. Ráðleggingar um skurðmeðferð við tannhaldsbólgu má finna í gildandi sænskum (2012) og dönskum (2013) leiðbeiningum, en finnskar leiðbeiningar (2019) takmarkast við hefðbundna tannhaldsmeðferð.

Gögn um skurðmeðferð á tannhaldi

Leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna taka til skurðmeðferðar á tannhaldi við ólíkar klínískar aðstæður.

Almennt um skurðmeðferð

Ávinningur af skurðmeðferð við tannhaldsbólgu hefur yfirleitt verið metinn með samanburði við ávinning tannhalds­meðferðar án skurðaðgerðar (9). Þessi samanburður var nýttur sem grunnur að leiðbeiningum Evrópsku tannhalds­fræðasamtakanna um skurðmeðferð. Í yfirlitsgrein Sanz-Sánchez et al. (10) voru tvær grundvallarspurningar skoðaðar:

Hver er árangur flipunar við grynnkun tannhaldspoka samanborið við tannhreinsun undir tannholdi eingöngu?

Hefur flipagerð áhrif á grynnkun tannhaldspoka?

Alls fundust 18 rannsóknir og heildarniðurstöður leiddu í ljós að flipun bar ekki meiri árangur þar sem pokadýpt var undir 5 mm. Hins vegar var grynnkun tannhaldspoka meiri þegar tannhaldspokar voru djúpir í upphafi. Í langtímarannsóknum nam þessi ávinningur 0,4 mm, sem samsvarar 25% viðbótargrynnkun. Takmarkaðar vísbendingar voru um áhrif flipagerðar. Flestar rannsóknir greindu engan ávinning af notkun sértækra skurðaðgerða eða smásjáraðgerða samanborið við hefðbundin tæki. Ein rannsókn (11) greindi frá grynnkun tannhaldspoka og minna festutapi eftir staka flipun (aðeins búkkal-flipa var lyft).

Í annarri yfirlitsgrein (12) var lagt mat á áhrif skurðaðgerðar á tannhaldi samanborið við flipun eingöngu hjá sjúklingum með eftirstæða tannhaldspoka í kjölfar tannhaldsmeðferðar án skurðaðgerðar (þrep 1 og 2). Sjö rannsóknir greindu frá meiri grynnkun tannhaldspoka í kjölfar skurðaðgerðar á tannhaldi, ávinningur nam 0,5 mm einu ári eftir aðgerð. Þessi munur var meiri þar sem tannhaldspoki hafði verið djúpur í upphafi (≥ 7 mm): 0,8 mm. Eftir 5 ár hafði munur á grynnkun tannhaldspoka milli meðferða minnkað niður í allt að 0,1 mm. Svipað mynstur mátti sjá fyrir breytingu á festutapi. Smám saman dró úr ávinningi skurðaðgerða á tannhaldi sem sjá mátti einu ári frá aðgerð og við síðari eftirfylgni var enginn munur. Eingöngu var greint frá hörfun tannholds í sumum rannsóknum. Fyrirliggjandi gögn gefa til kynna að þrátt fyrir að hörfun tannholds sé meiri á svæðum þar sem skurðaðgerð á tannhaldi var beitt samanborið við flipun var þessi munur minni eða enginn 5 árum síðar. 

Beinskaði er flokkaður eftir lögun (skaði á 1, 2 eða 3 flötum) og skal aðgreina frá dýpri skaða (crater-like defects) sem hefur einnig áhrif á aðliggjandi tennur (13,14). Nánari upplýsingar má sjá á Mynd 3.

 Beinskaði gerir meðferð erfiðari þar sem hann tengist yfirleitt mikilli pokadýpt og eftirstæðum pokum í kjölfar 1. þreps (hegðunarbreyting) og 2. þreps (tannhreinsun undir tannholdi) meðferðar. Umfangsmiklar heimildir liggja fyrir um skurðmeðferð við beinskaða sem byggja á vönduðum samanburðarrannsóknum. Hér hefur lóðréttur beinskaði töluverða sérstöðu á sviði tannhaldsfræða og tannlækninga. Á ráðstefnu sem haldin var á La Granja á Spáni í nóvember 2019 byggðust umræður og ráðleggingar um meðferð á niðurstöðum sem kynntar voru í grein Nibali et al. (15). Yfirlitsgreinin horfði til þess hvort beinaukandi aðgerð beri meiri árangur en einföld flipun við meðferð beinskaða ≥ 3 mm. Eingöngu var horft á samanburðarrannsóknir, þ.e. rannsóknir þar sem einföld flipun var gerð hjá einum hópi og að minnsta kosti einn hópur til viðbótar gekkst undir beinaukandi aðgerð (vaxtarstýring með himnu, gervibein, eigið bein, vaxtarþættir eða sambland þátta) þar sem eftirfylgni var ≥ 12 mánuðir.

Í greininni má finna 79 rannsóknir sem birtar voru milli 1990 og 2019, sem gefur henni mikið vægi. Hvað varðar hugsanlegan klínískan/röntgen ávinning kom eftirfarandi í ljós í yfirlitsgreininni:

• samanborið við flipun leiddi beinaukandi aðgerð (hvaða tækni sem er) til eftirfarandi: minnkað festutap (munur: 1,3 mm), meiri grynnkun tann­haldspoka (1,2 mm), óbreytt hörfun tannholds og aukin beinfylling á röntgenmynd (1,6 mm).

• enginn marktækur munur var á ávinningi milli tveggja algengustu beinaukandi aðgerða – gervibein og vaxtarstýring með himnu.

• með því að bæta eigin beini (beinsvarfi) við gervibein og/eða himnu yfir batna horfur (viðbótarminnkun festutaps 0,4 mm) samanborið við ef hver beinaukandi aðgerð er notuð ein og sér, sérstaklega þegar annmarkinn er ekki burðarsvæði.

• flipi til að verja papillu hafði í för með sér minnkað festutap og dró úr hörfun tannholds samanborið við einfalda flipun.

• takmörkuð gögn liggja fyrir um notkun sjálfmyndaðs blóðflagnaríks plasma (PRP) og blóðflagnaríks fíbríns (PRF) samhliða meðferð beinskaða. 

Jaxlar með millirótarbólgu eru í meiri hættu á að tapast samanborið við tennur án millirótarbólgu. Tíðni tanntaps eykst eftir því sem millirótarbólga er alvarlegri, sem rekja má til takmarkaðs aðgengis meðferðar og munnhirðu (16). Ekki er meiri hætta á tapi tanna með millirótarbólgu af klassa I samanborið við tennur án millirótarbólgu (17), og hefðbundin tannhaldsmeðferð, viðhaldsmeðferð og góð munnhirða er oftast næg meðferð (17,18). Nokkrir meðferðarvalkostir fyrir jaxla með millirótarbólgu af klassa II og III eru í boði og skal hafa í huga til að ná góðum árangri.

Millirótarbólga í jaxli á ein og sér ekki að leiða til tanndráttar (2). Sýnt hefur verið fram á lága tíðni tanntaps allt að 30 árum eftir meðferð og rannsóknir gefa til kynna aukna hagkvæmni þess að forðast tanndrátt jaxla með millirótarbólgu af klassa I samanborið við plantaígræðslu (19). Þegar neðri jaxlar og búkkal-hluti efri jaxla eru með eftirstæða djúpa tannhaldspoka ásamt millirótarbólgu af klassa II er mælt með beinaukandi aðgerð á tannhaldi (2). Í yfirlitsgrein Jepsen et al. (20) kom fram að beinaukandi aðgerð á jaxli með millirótarbólgu af klassa II var mun líklegri til að draga úr millirótarbili (að klassa I eða alger lokun) samanborið við flipun eingöngu (líkindahlutfall (odds ratio) = 21). Ekki var þó hægt að spá fyrir um lokun millirótarbils (0–60% jaxla). Ávinningur rannsóknarhópa hvað varðar lárétta og lóðrétta festingu var 1,6 mm og 1,3 mm, í sömu röð. Ekki var hægt að skilgreina beinaukandi aðgerð sem tók öðrum fram. Mikilvægt er að taka fram að engin gögn liggja fyrir um minnkað tap jaxla þar sem framkvæmd er beinaukandi aðgerð samanborið við flipun eða skurðaðgerð á tannhaldi. Yfirlitsgrein Jepsen et al. (20) tók ekki til efri jaxla með millirótarbólgu af klassa II. Í leiðbeiningum Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna kemur fram að beita megi hefðbundinni tannhaldsmeðferð, flipun, beinaukandi aðgerð og brottnámi rótar.

Ekki er mælt með beinaukandi aðgerð á tannhaldi fyrir jaxl með djúpan eftirstæðan tannhaldspoka ásamt millirótarbólgu af klassa III (2). Í slíku tilviki má íhuga hefðbundna tannhaldsmeðferð, flipun, tannholdsgræðling með tunnel-aðferð eða brottnám rótar. Í yfirlitsgrein Dommisch et al. (18) var ekki hægt að úrskurða um kosti einnar skurðmeðferðar á tannhaldi fram yfir aðra (brottnám rótar í tví- eða margróta tönn, tanndeiling, tannholdsgræðlingur festur með tunnel-aðferð). Hins vegar kom í ljós að slík meðferð leiddi til svipaðrar endingar og við hefðbundna tannhaldsmeðferð eða flipun. Langtímaending jaxla með millirótarbólgu af klassa II var á bilinu 44–93%. Samsvarandi tíðni fyrir millirótarbólgu af klassa III var á bilinu 35–75%. Við meðferð eftirstæðra djúpra tannhaldspoka við jaxla með millirótarbólgu takmarkast valkostir gjarnan við klíníska eiginleika tannar, umfang lárétts og lóðrétts beintaps við eina eða fleiri rætur, ástand aðliggjandi tanna og síðast en ekki síst, viðhorf sjúklings. Því geta tannlæknar sjaldan valið milli allra ofangreindra úrræða. Beinaukandi aðgerð og skurðaðgerð á tannhaldi jaxla með millirótarbólgu og djúpa tannhaldspoka er tæknilega krefjandi. Ef næg sérþekking eða möguleiki á tilvísun er ekki til staðar er lágmarksmeðferð þessi: Endurtekin tannhreinsun undir tannholdi og regluleg viðhaldsmeðferð, m.a. með tannhreinsun undir tannholdi (2).

Ráðleggingar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna 

Leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna um meðferð tannhaldsbólgu á stigi I–III byggjast á ítarlegri yfirferð viðeigandi heimilda (2). Evrópskir sérfræðingar, 81 talsins, tóku afstöðu til 62 sértækra spurninga. Í þeim hluta sem fjallaði um skurðmeðferð á tannhaldi var lögð áhersla á fimm ráðleggingar til ítarlegri umræðu (Tafla 1). 

tigi I–III sem Evrópsku tannhaldsfræðasamtökin gáfu út nýlega samræmast yfirleitt ráðleggingum yfirvalda á Norðurlöndum. Þó það komi ekki skýrt fram í sænskum eða dönskum leiðbeiningum er almenn regla í þessum löndum að framkvæma ekki skurðaðgerð áður en hefðbundin tannhaldsmeðferð án skuðaðgerðar hefur verið reynd. Mat á árangri tannhaldsskurðaðgerða sem kemur fram í leiðbeiningum samtakanna samræmist einnig að mestu leyti ályktunum í norrænum leiðbeiningum. Hins vegar má rökstyðja að samanburður árangurs eftir skurðaðgerð hjá sjúklingi sem hefur ekki fengið meðferð áður annars vegar og eftir tannhaldsmeðferð án skurðaðgerðar hins vegar hefur litla klíníska þýðingu. Við upphaf meðferðar íhuga tannlæknar sjaldan skurðaðgerð. Því skal ekki álykta að flipun leiði til meiri grynnkunar tannhaldspoka en tannhreinsun undir tannholdi. Líklegra er að tannlæknir íhugi hvort skurðaðgerð eða endurtekin tannhreinsun undir tannholdi henti betur fyrir eftirstæðan tannhaldspoka.

Athyglisvert er að allar yfirlitsgreinar sem nýjar leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna byggja á leggja megináherslu á meðalgildi og öryggisbil til að draga fram mun milli meðferða. Þetta kemur til dæmis fram þegar gervibein er notað sem viðbót við flipun. Safngreining (meta-analýsa) (15) sýndi að viðbótarminnkun festutaps á prófunarsvæði var 1,3 mm samanborið við viðmiðunarsvæði. Hins vegar er flókið fyrir tannlækni og sjúkling að túlka og nota meðalgildi fyrir tilteknar klínískar aðstæður. Því hafa höfundar lagt til að meta skuli tíðni endapunkta með klíníska þýðingu frekar en meðalgildi (21). Til að bregðast við þessu vandamáli eru samsvarandi upplýsingar úr tiltækum heimildum notaðar í sænskum leiðbeiningum. Við notkun gervibeins kom fram að líkur á minnkuðu festutapi, um a.m.k. 4 millimetra, 12 mánuðum eftir aðgerð voru marktækt meiri við prófun (51%) samanborið við viðmiðunarsvæði sem var eingöngu meðhöndlað með flipun (17%). Minnkað festutap ≥ 4 mm, sem samsvarar u.þ.b. 1/3 af lengd rótar, var talin klínískt mikilvæg niðurstaða.

Samkvæmt leiðbeiningum Evrópsku tannhaldsfræða­samtakanna er gervibein eða himna samhliða grafti eigin beins vegna beinskaða talin bæta meðferðarárangur enn frekar. Slík meðferð er því ráðlögð. Þetta samræmist ekki ráðleggingum á Norðurlöndum. Núverandi sænskar og danskar leiðbeiningar mæla til dæmis ekki með samsetningu beinaukandi aðgerða. Þegar fyrirliggjandi gögn í samantekt Nibali et al. (15) eru íhuguð skal hafa í huga að þessi sértæka ráðlegging Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna var byggð á takmörkuðum fjölda rannsókna. Staðfest minnkun festutaps við samsetta meðferð var að meðaltali 0,4 mm. Efast má um mikilvægi þessarar niðurstöðu, bæði í klínísku ljósi og í ljósi viðbótarkostnaðar. Í samantekt Nibali et al. (15) var greint frá 79 viðeigandi rannsóknum, þar af var greint frá atriðum sem skiptu máli fyrir skurðaðgerð í 68 rannsóknum. Frá norrænu sjónarhorni er eftirtektarvert að í 85% rannsókna (58/68) voru altæk (systematic) sýklalyf gefin sem viðbót við beinaukandi aðgerð. Leiðbeiningar á Norðurlöndum og nýjar leiðbeiningar Evrópsku tannhalds­fræðasamtakanna vara við notkun altækra sýklalyfja við tannhaldsmeðferð með eða án skurðaðgerðar. Enn er óljóst hvort unnt er að ná árangri eins og lýst er hjá Nibali et al. (15) án reglubundinnar notkunar altækra sýklalyfja. 

Leiðbeiningar Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna ráðleggja tannlæknum að velja flipun sem veitir millitannavef hámarksvörn. Slík tilmæli er ekki að finna í gildandi leiðbein­ingum á Norðurlöndum. Taka skal fram að þessi tiltekna athugasemd Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna var ekki studd beinum gögnum. Hún byggir frekar á klínískum framförum sem má skýra með bættri skurðtækni (15). Vissulega má draga þessa röksemdafærslu í efa þar sem aðrir þættir geta hugsanlega haft áhrif á niðurstöður (t.d. sjúklingaval, sýkingavarnir).

Einnig er ósamræmi milli leiðbeininga Evrópsku tann­halds­fræðasamtakanna og leiðbeininga á Norður­löndum um beinaukandi aðgerðir við millirótarbólgu. Meðan Evrópsku tannhaldsfræðasamtökin mæla með notkun ólíkra aðferða við meðferð efri og neðri jaxla með millirótarbólgu af klassa II meta leiðbeiningar á Norðurlöndum vísindalegar niðurstöður fyrir efri jaxla ónægar. Í sænskum og dönskum leiðbeiningum er notkun gervibeins eða meðferð með vaxtarstýringu íhuguð fyrir neðri jaxla, en notkun grafts með eigin beini er flokkuð sem tilraunameðferð. Hér skiptir sú niðurstaða sem vænst er einnig máli. Þó lárétt millirótarbólga kunni að minnka marktækt meira í kjölfar beinaukandi aðgerðar eins og lýst er í yfirlitsgrein Jepsen et al. (20) er ekki unnt að spá fyrir um lokun millirótarbils. Óljóst er hvort langtímahorfur jaxla eru betri þó millirótarbólga sem upphaflega er af klassa II nái klassa I.

Klínískar leiðbeiningar um meðferð tannhaldsbólgu á stigi I–III sem Evrópsku tannhaldsfræðasamtökin gáfu út nýlega samræmast í meginatriðum leiðbeiningum um skurðmeðferð á tannhaldi sem gefnar hafa verið út á Norðurlöndum.

Aðeins skal íhuga skurðmeðferð á tannhaldi eftir hefðbundna meðferð þar sem sjúklingur hefur náð góðum tökum á sýkingavörnum.

Aðgengisflipun og skurðaðgerð á tannhaldi gefa svipaðan langtímaárangur við grynnkun tannhaldspoka.

Íhuga skal beinaukandi aðgerð vegna beinskaða sem er ≥ 3 mm að dýpt.

Fyrir jaxl með mikla millirótarbólgu (af klassa III eða útbreidda millirótarbólgu af klassa II) skal íhuga hefðbundna tannhaldsmeðferð, flipun, tannholdsgræðling festan með tunnel-aðferð eða brottnám rótar. Samkomulag um beinaukandi aðgerðir vegna millirótarbólgu af klassa II liggur ekki fyrir og því er ósamræmi í ráðleggingum Evrópsku tannhaldsfræðasamtakanna og á Norðurlöndum.