Inngangur

Klínísk tannlæknisfræðileg skoðun felur meðal annars í sér mat á ástandi vefja umhverfis tennur og tannplanta. Skoðun miðar fyrst og fremst að því að greina milli heilbrigðis og sjúkdóma, og leggja grunn að réttri greiningu. Þó gagnreyndar forsendur liggi fyrir um greiningu heilbrigðs tannhalds og sjúkdóma umhverfis tennur er þekking á kvillum í plantahaldi ekki jafn góð. Ný flokkun sjúkdóma í plantahaldi var lögð fram á WWCP-vinnufundinum (World Workshop on Classification on Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions) árið 2017 (1). Þó þetta hafi verið í fyrsta sinn sem alþjóðlegur vinnufundur um tannhaldsfræði horfði sérstaklega til kvilla í plantahaldi höfðu skilgreiningar sjúkdóma í plantahaldi áður verið kynntar á evrópskum vinnufundum um tannhaldsfræði. Hugtakið „skilgreining“ getur hins vegar verið óljóst og hefur oft valdið misskilningi. Því þarf að gera greinarmun á skilgreiningu sjúkdóms og skilgreiningu tilfellis (case). Skilgreining sjúkdóms er lýsandi og tilgreinir dæmigerð einkenni sjúkdómsins, en skilgreining tilfellis leiðbeinir við klínískt mat, þ.e.a.s. greiningu. 

Skilgreiningar sjúkdóma og tilfella fyrir heilbrigt planta­hald, plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu voru kynntar á WWCP-vinnufundinum 2017. Mikilvægustu þættir skilgreininga tilfella eru blæðing við pokamælingu og beintap á röntgenmynd. Þó blæðing við pokamælingu gegni lykilhlutverki við að greina milli heilbrigðs og bólgins plantaholds greinir beintap milli plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu. Beintap í þessu samhengi verður að vera meira en hugsanleg breyting á hæð kjálkabeinsbeins í kjölfar endurmyndunar beins eftir ísetningu planta. 

Þessi yfirlitsgrein skoðar hvernig nýta skal nýja flokkun í klínískum störfum og hvernig standa skal að greiningu sjúkdóma óháð því hvort fyrri skoðunargögn liggi fyrir. Einnig er farið yfir gagnsemi pokamælinga við tannplanta og settar eru fram nýjar upplýsingar um algengi plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu. 

Heilbrigt plantahald

Til að unnt sé að greina sjúkdóm í plantahaldi verður skilgreining á heilbrigðu plantahaldi að liggja fyrir, þar sem frávik frá heilbrigði gefur tannlækni til kynna að sjúkdómur sé til staðar. Í yfirlitsgrein Araújo og Lindhe (2) var farið yfir mat á klínískum og vefjafræðilegum eiginleikum heilbrigðs plantahalds samkvæmt preklínískum in vivo rannsóknum og rannsóknum á vefjasýnum úr mönnum. Munur á uppbyggingu tannhaldsvefjar og plantahalds er sá að í vef umhverfis tannplanta er hvorki tannrótarsement (root cementum) né tannhaldsband (periodontal ligament) til staðar. Þennan mun má rekja til þess hvernig vefurinn myndast, en myndun tannhalds á sér stað um leið og rótarmyndun. Umhverfis planta myndast hins vegar vefurinn í kjölfar sáragræðslu, sem leiðir að lokum til beinfestu og þéttingu slímhúðar að planta. Mikilvægt er að þekkja mismunandi uppbyggingu tannhalds- og plantahaldsvefs til að skilja ólíka þróun sjúkdóma í þessum vefjum, þar sem skortur á rótarsementi og tannhaldsbandi veldur því að þegar um sjúkdóm í plantahaldi er að ræða myndast ekki hjúpur utan um skemmdina sem til verður.

Á WWCP-vinnufundinum 2017 var lögð fram samstöðu­skýrsla með samantekt á eiginleikum og skilgreiningum tilfella heilbrigðs plantahalds (1). Því einkennist heilbrigður plantahaldsvefur af því að engin sjáanleg bólgumerki, svo sem roði og þroti, eru til staðar. Þó er ekki hægt að skilgreina heilbrigðan vef með hliðsjón af pokadýpt. Að auki getur heilbrigt plantahald verið til staðar umhverfis planta með minnkuðum beinstuðningi. Þetta samræmist heilbrigðum tannhaldsvef umhverfis tennur og skýrist af því að plantahaldsvefur getur orðið heilbrigður á ný í kjölfar árangursríkrar meðferðar við plantahaldsbólgu. Sjá má dæmigerð einkenni heilbrigðs plantahalds á Mynd 1.

Heilbrigt plantahald

Mynd 1a. Heilbrigt plantahald. Takið eftir að ekkert beintap sést á röntgenmynd, engin merki eru um bólgu eða blæðingu við pokamælingu.

Mynd 1b. Heilbrigt plantahald umhverfis planta með minnkuðum beinstuðningi. Heilbrigt plantahald náðist að nýju í kjölfar árangursríkrar meðferðar við plantahaldsbólgu.

Skilgreining tilfellis (case definition), þ.e. greining heilbrigðs plantahalds, krefst eftirfarandi; (1) engin klínísk bólgumerki, (2) engin blæðing og/eða gröftur við létta pokamælingu, (3) engin aukning á pokadýpt samanborið við fyrri skoðun, og (4) ekkert beintap (Tafla 1).

Tafla 1. Skilgreiningar tilvika fyrir heilbrigt plantahald, plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu til nota í daglegu starfi.

Heilbrigt plantahald Plantaholdsbólga Plantahaldsbólga

Engin blæðing við pokamælingu Blæðing við pokamælingu Blæðing við pokamælingu

Ekkert beintap Ekkert beintap Beintap

Plantaholdsbólga

Plantaholdsbólga er bólga í mjúkvef umhverfis planta án beintaps. Þessi sjúkdómsskilgreining var kynnt í samstöðu­­skýrslu sem lögð var fram á WWCP-vinnu­­fundinum 2017 (1) og í yfirlitsgrein Heitz-Mayfield og Salvi (3). Skilningur á framþróun meins, sem einkennist af breytingu heilbrigðrar slímhúðar yfir í plantaholdsbólgu, byggist á gögnum úr preklínískum in vivo rannsóknum og rannsóknum hjá mönnum. Margt er líkt með planta­holds­­bólgu og tannholdsbólgu umhverfis tennur. Tannsýkla er orsakaþáttur plantaholdsbólgu og gögn benda til að plantaholdsbólga geti gengið til baka ef betri stjórn næst á tannsýklu. Vefjafræðilega séð liggur planta­holds­­bólga í hliðlægum bandvef en ekki dýpst (apical) í poka­þekju (junctional/pocket epithelium), og getur verið óbreytt um lengri tíma. Þó er mikilvægt að skilja að planta­holds­bólga er forstig plantahaldsbólgu, rétt eins og tann­holds­bólga er forstig tannhaldsbólgu. Viðbrögð sem leiða til þróunar plantaholdsbólgu í plantahaldsbólgu eru líklega sambærileg við þau sem eiga sér stað við þróun tannholdsbólgu í tannhaldsbólgu. Því eru forvarnir og meðferð plantaholdsbólgu mikilvægur þáttur við að verjast plantahaldsbólgu (4). Gögn úr 5 ára eftirfylgnirannsókn sýna að plantaholdsbólga geti þróast yfir í plantahaldsbólgu, sérstaklega ef viðhaldsmeðferð er ekki veitt (5).

Klínísk einkenni plantaholdsbólgu má sjá á Mynd 2. Þó bólgumerki svo sem þroti og roði sjáist oft á svæðum þar sem plantaholdsbólga er til staðar er blæðing við pokamælingu helsta einkennið. Að auki getur pokadýpt aukist vegna bólgu eða minnkaðs viðnáms við pokamælingu. 

Plantaholdsbólga

 Mynd 2. Plantaholdsbólga við einn planta ásamt klínískri bólgu, blæðingu við pokamælingu og ekkert beintap á röntgenmynd.

Skilgreining tilfellis (case definition), þ.e. greining plantaholdsbólgu í daglegu klínísku starfi, krefst eftirfarandi; (1) blæðing og/eða gröftur við létta pokamælingu og (2) ekkert beintap (Tafla 1).

Skilgreiningar tilfella

Tafla 1. Skilgreiningar tilfella fyrir heilbrigt plantahald, plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu til nota í daglegu starfi.

Plantahaldsbólga

Skilgreining tilfella fyrir faraldsfræðilegar rannsóknir 

Skilgreining tilfella fyrir heilbrigt plantahald, plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu sem farið er yfir hér að framan eru ætlaðar til nota í daglegu starfi. Einnig þarf að setja fram skilgreiningar tilvika sem unnt er að nota við rannsóknir á algengi sjúkdóma í plantahaldi. Í samstöðuskýrslu WWCP-vinnufundarins 2017 kom fram að skilgreiningar á heilbrigðu plantahaldi og plantaholdsbólgu sem notaðar eru í daglegu starfi skuli einnig nota í faraldsfræðilegum rannsóknum. Rannsóknir á algengi plantahaldsbólgu ættu helst að styðjast við almennar skilgreiningar eins og greint er frá í Töflu 1. Hafa skal þó í huga að mælivilla hefur áhrif á mat breytinga á beinhæð á röntgenmyndum. Því ættu mörk beintaps í faraldsfræðilegum rannsóknum að vera yfir mælivillu, sem er 0,5 mm að meðaltali (11). Hugsanlega er hægt að meta algengi plantahaldsbólgu þó fyrri skoðunargögn vanti, þó það sé síður æskilegt. Í samstöðuskýrslunni er því lagt til að beinhæð ≥ 3 mm apikalt við efsta mögulega beinfestuhluta planta ásamt blæðingu við pokamælingu jafngildi greiningu plantahaldsbólgu (1).

Breytileiki gagna um algengi plantahaldsbólgu sýnir ólík viðmið beintaps við eldri skilgreiningar tilfella. Þetta kom skýrt fram í kerfisbundinni yfirlitsgrein Derks og Tomasi (12). Þar kom fram mikill breytileiki gagna um algengi plantaholdsbólgu (19%–65%) og plantahaldsbólgu (1%–47%). Safngreiningar (meta-analýsa) leiddu í ljós að vegin meðalgildi fyrir plantaholdsbólgu voru 42,9% (95% öryggisbil 32–54%) og 21,7% (95% öryggisbil 14–30%) fyrir plantahaldsbólgu. Lægstu mörk beintaps sem greint var frá við mat plantahalds­bólgu voru 0,4 mm þar sem algengi var 47%, en hæstu mörk voru > 5 mm sem þýddi 1% algengi. 

Auk mismunandi skilgreininga tilvika fyrir plantahalds­bólgu eru nokkrir aðrir þættir sem hafa þarf í huga við mat á algengi sjúkdómsins. Markhópur rannsókna getur verið breytilegur hvað varðar aldur, hve lengi sjúklingur hefur verið með planta og hvort meðferð og eftirlit fer fram á einkastofu eða annars staðar. Flestar rannsóknir á algengi plantahaldsbólgu eru gerðar á sjúklingum sem eru á klínikum háskóla eða sjúkrahúsa. Þó hafa nokkrar rannsóknir greint frá gögnum fengnum hjá slembiröðuðum hópum þar sem klínískar og landfræðilegar aðstæður eru ólíkar. Rannsóknir í Svíþjóð (13) og Bandaríkjunum (14) greindu frá algengi plantahaldsbólgu hjá slembiröðuðum hópum sem nam 15% og 34%, í sömu röð. Nálgun þessara rannsókna var ólík en svipuð mörk giltu um beintap (> 2 mm). Í sænsku rannsókninni var lagt mat á klínísk gögn og röntgenmyndir hjá 427 sjúklingum, annars vegar við upphaf meðferðar og hins vegar við 9 ára eftirfylgni. 14,5% sjúklinga voru með meðalmikla/alvarlega plantahaldsbólgu (blæðing við pokamælingu og beintap > 2 mm). Að auki var beintap á svæðum plantahaldsbólgu um það bil 3,5 mm, sem samsvarar 30% beinstuðnings í upphafi (13). Upplýsingar um algengi plantahaldsbólgu virðast vera í samræmi við algengi tannhaldsbólgu, þar sem algengi vægra, meðalmikilla og alvarlegra einkenna er um 40% og útbreiðsla mismikil. Hjá slembuðu þýði virðist minnihluti, um 10%, hafa alvarlega plantahaldsbólgu. Þetta er einnig í samræmi við gögn um alvarlega tannhaldsbólgu (15). 

Rannsóknir á algengi plantahaldsbólgu greindu einnig hugsanlega áhættuþætti eða áhættuvísa sjúkdóms. Í yfirlitsgrein Schwarz et al. (6) og í samstöðuskýrslu WWCP-vinnufundarins frá 2017 (1) var greint frá því að sjúklingar með sögu um alvarlega tannhaldsbólgu eru í meiri hættu á að fá plantahaldsbólgu. Þessi hætta er áberandi hjá sjúklingum sem hafa slaka munnhirðu og sinna ekki reglubundinni stuðningsmeðferð. Fylgni reykinga og sykursýki við plantahaldsbólgu er óljós. Ein ástæða fyrir misvísandi fylgni milli reykinga og plantahaldsbólgu er aðferð við gagnagreiningu, sem oft fól í sér nokkra þætti. Einn slíkur þáttur er saga um tannhaldsbólgu, en áhrif hennar í tölfræðigreiningu geta dulið hugsanleg áhrif reykinga (13). Í nýlegri rannsókn Romandini et al. (16) á algengi og áhættuþáttum plantahaldsbólgu kom fram að reykingar hafi sterkari fylgni við plantahaldsbólgu en saga um tannhaldsbólgu. Aðrir mögulegir áhættuþættir plantahaldsbólgu eru meðal annars uppsöfnun sements (líms) undir slímhúð í kjölfar límingar plantauppbyggingar (14) og röng staðsetning planta (16). Bent skal á að í slíkum tilvikum eru bakteríur áfram orsakaþáttur plantahaldsbólgu, þar sem örverur festast á sementsleyfar undir slímhúð og illa staðsettir plantar hindra góða stjórn á tannsýklu. Í þessu samhengi skal leggja áherslu á mikilvægi stuðningsmeðferðar. Eins og minnst hefur verið á, þá kemur plantaholdsbólga fram á undan plantahaldsbólgu. Fyrirbygging og meðferð plantaholdsbólgu kemur þannig einnig í veg fyrir þróun plantahaldsbólgu (4,17).

Notkun tannplanta í samfélaginu

Gögn úr gæðaskrá í Svíþjóð (18) sýna að um það bil 10% einstaklinga > 70 ára eru með planta. Hlutfall einstaklinga > 80 ára með planta hefur á 7 árum aukist úr 6% í næstum 12%. Þörf er á nánari rannsóknum í framtíðinni hvað varðar dreifingu á fjölda planta hjá sjúklingum eftir aldurshópum. Á 7 árum jókst hlutfall sjúklinga með einn planta úr 40% í 45%, en á sama tíma lækkaði hlutfall sjúklinga með ≥ 4 planta úr 26% í 20%. Þessi breyting kann að endurspegla almenna fækkun á heildarfjölda þeirra planta sem hver sjúklingur fær, þó fjöldi sjúklinga sem fær plantameðferð á ársgrundvelli virðist svipaður. Því er umtalsvert hlutfall fullorðinna sem þarf reglulega eftirfylgni og stuðningsmeðferð til að koma í veg fyrir sjúkdóma í plantahaldi. Mikilvægt er að greina sjúkdóma snemma og tannlæknar skulu mæla pokadýpt við planta með reglulegu millibili til að greina breytingar á pokadýpt og blæðingu við pokamælingu. Þó blæðing við pokamælingu nýtist til að greina milli heilbrigðs plantahalds og sjúkdóms í plantahaldi er mat beintaps á röntgenmynd nauðsynlegt til að greina milli plantaholdsbólgu og plantahaldsbólgu.