Alþjóðavæðing heilbrigðisþjónustu sem er oft nefnd heilsutengd ferðamennska hefur aukist verulega á síðustu tíu árum [1]. Nú eru mörg stór fyrirtæki sérhæfð í að finna ódýra lækningaferðir um allan heim. Reiknað er með að heildarvirði heilsutengdrar ferðamennsku verði u.þ.b. 700 milljarðar NOK á árinu 2017 eða tæpir 1.000 miljarðar ISK og áætlaður árlegur vöxtur um 25–35 prósent [2]. Fimm vinsælustu lönd heilsutengdrar ferðamennsku eru Tæland, Ungverjaland, Indland, Singapúr og Malasía. Meira en 70 prósent sjúklinga sem ferðast til Singapúr og Malasíu eru frá öðrum löndum Suðaustur-Asíu, en Bandaríkjamenn eru í miklum meirihluta sjúklinga sem sækja í slíka þjónustu í Tælandi og Indlandi. Flestir sem leita eftir ferðatannlækningum í Ungverjalandi eru borgarar Evrópusambandsins [3, 4]. Hafa verður í huga að heilsutengd ferðamennska skapar aukinheldur vandamál af efnahagslegum, menningarlegum, siðfræðilegum, lagalegum og læknisfræðilegum toga, að ógleymdum áhrifum á sjúklinga, ef ólæknandi smitsjúkdómar berast til heimalandsins [5, 6].

Ferðamennska og tannlækningar

Stór markaður hefur skapast fyrir tannlækningar og ferðamennsku. Sjúklingar ferðast til annarra landa til að fá ódýrari þjónustu, oft í tengslum við sumarfrí [7]. Bandaríkjamenn fara yfirleitt til nærliggjandi borga handan landamæra að Mexíkó til að sameina tannlækningar og sumarfrí. Sumir Bandaríkjamenn ferðast til Kosta Ríka eða til eyja í Vestur-Indíum. Á ári hverju leita 500 þúsund Bandaríkjamenn sér tannlækninga erlendis. Í Asíu eru borgirnar Bangkok og Phuket í Tælandi þekktar fyrir ódýrar tannlækningar í háum gæðaflokki, en þar er að finna tannlækna sem sótt hafa menntun sína víða um heim. Innan Evrópu eru Ungverjaland og Pólland vinsælustu staðirnir fyrir ferðatannlækningar. Orlof þar eru ekki eins veigamikill þáttur og ferðalög til suðrænni landa, en verðlag er mjög lágt miðað við önnur Evrópusambandslönd [4, 8]. Ungverjaland er í næst efsta sæti lækningaferða en í efsta sæti hvað varðar ferðatannlækningar [8]. Ætla mætti að sjúklingar nýti sér oftast „heilsutengdar ferðaskrifstofur“, en í reynd hafa aðeins 10% nýtt sér slíka þjónustu. Um 42% sjúklinga hafa fundið hana á internetinu og 73% eftir ábendingar frá vinum og vandamönnum varðandi tilteknar tannlæknastofur [8]. Í bænum Mosonmagyaróvár í Ungverjalandi, við landamæri Austurríkis, búa um 32.000 manns og þar starfa um 160 tannlæknar. Sjúklingar koma að mestu leyti frá Austurríki og þeim megin við landamærin hafa nær allar tannlæknastofur lagt upp laupana [9]. Flestir ferðamenn sem leita sér tannlæknisþjónustu í Ungverjalandi koma frá Englandi eða 30%, 20% frá Írlandi, 15% frá Frakklandi og Austurríki ásamt 10% frá Skandinavíu. Þegar tannlæknastofur skrá upprunaland sjúklinga sinna eru Þýskaland og Austurríki efst á lista með 45-50%, þar á eftir koma Írland og England með 21%. Pólland var áður fyrr helsti samkeppnisaðili Ungverjalands um ferðatannlækningar, en nú er Ungverjaland vinsælla hjá sjúklingum frá löndum innan ESB/EES [8]. Hvaða tannlæknisþjónustu fá sjúklingar í ferðum sínum í Ungverjalandi? Gögn frá árinu 2010 sýna að 62% fengu tannkrónur af einhverjum toga, 54% tannplanta og 36% stærri tannbrýr. Alls höfðu 31% sjúklinga farið áður í slíkar ferðir [8].

Lágt verð tannlæknaþjónustu í Ungverjalandi

Verð á tannlæknaþjónustu, allt frá hefðbundinni meðferð vegna tannskemmda til tannplantaaðgerða, er mun lægra í Ungverjalandi en t.d. í Englandi og Skandinavíu. Verð í Ungverjalandi getur verið allt að 30 til 70 prósent lægra og er líklega öflugasti hvati sjúklinga til slíkra ferða. Evrópusambandið ábyrgist gæði menntunar tannlækna og u.þ.b. 25% tannlækna sem leggja stund á nám við hina fjóra tannlæknaskóla fá kennslu á þýsku eða ensku. Flestar tannlæknastofur hafa hlotið ISO-vottun eða aðra gæðavottun sem er viðurkennd innan Evrópu og Bandaríkjanna. Árið 2009 var hlutfall tannlækna í Ungverjalandi 48 tannlæknar á hverja 100.000 íbúa. Þetta er lægra hlutfall en á Norðurlöndum, þar sem 81 til 87 tannlæknar voru á hverja 100.000 íbúa það ár [8]. Þegar litið er til hvers vegna útlendingar sækja tannlæknisþjónustu í Ungverjalandi segja 86% sjúklinga kjósa Ungverjaland vegna lága verðsins, 35% segja að gæðin ráði, 27% til að sameina tannlæknisþjónustu og orlof og 27% til að komast hjá löngum biðlistum. Tölfræðin sýnir að 97% sjúklinga eru ánægðir og 84% mjög ánægðir með þjónustuna [8]. Hafa ber í huga að verð flugfarseðla innan Evrópu hefur lækkað umtalsvert á síðustu 20 árum og gott skipulag er á sumardvalarstöðum í Ungverjalandi, en hvort tveggja getur verið mikilvæg ástæða þess að Ungverjaland verður fyrir valinu.

Norska ríkið fjármagnar tannlækningar erlendis

Samkvæmt tilskipun EES eru skipti á heilbrigðisþjónustu heimil á milli landa ESB og EES, eins og t.d. í Noregi. Allir sjúklingar geta því fengið þá meðferð sem þeir óska eftir ef þeir greiða hana sjálfir. Reglusetning gildir síðan fyrir þá meðferð sem ríkið greiðir. Samkvæmt EES-tilskipuninni og tilheyrandi reglusetningum ber norska ríkinu að greiða þeim sem vann verkið sömu upphæð og verkið hefði kostað í Noregi [10]. Tannlæknastofa í Noregi sem er viðurkennd af Helfo (Helseøkonomiforvaltningen, fjárlög stofnunarinnar eru um 34 milljarðar NOK) getur sent innheimtukröfu til ríkisins samkvæmt norskum lögum og gildandi gjaldskrá. Norska tannlæknastofan hefur kost á að meðhöndla sjúklinginn á eigin stofu eða á stofu samstarfsaðila í Ungverjalandi, sem vinnur verkið með mun minni tilkostnaði. Hagnaðurinn verður eftir hjá norsku tannlæknastofunni, sem fær endurgreiðslu frá Helfo á norsku verðlagi, en Helfo meðhöndlar slík mál í Noregi. Útgjöld vegna tannlæknaþjónustu erlendis sem Helfo greiðir fyrir hafa aukist úr 2 milljónum NOK árið 2011 í 20 milljónir NOK árið 2017 (Mynd 1) [10],

Tannlækningaferðir hafa afleiðingar

Ferðamenn sem leita sér tannlæknaþjónustu erlendis greiða hærra verð en innlendir sjúklingar og þvinga því innlenda sjúklinga af biðlistum og/eða keyra upp verð á þjónustunni. Aðeins er hægt að verja slíka starfsemi siðferðislega ef umfram afkastageta tannlækna er til staðar. Í ljósi þess að hlutfall tannlækna á íbúa er u.þ.b. 50 prósentum lægra t.d. í Ungverjalandi samanborið við Norðurlönd má teljast mjög ólíklegt að slík umframgeta sé til staðar [8]. Rök um að ferðamenn sem leita sér tannlæknaþjónustu færi móttökulandi auknar tekjur eru í mikilli mótsögn við læknisfræðileg og siðfræðileg álitamál, þ.e.a.s. aðgengi innfæddra að tannlæknisþjónustu á viðráðanlegu verði. Þegar verð fyrir tannlæknaþjónustu ferðamanna er ekki hærra verða slíkar tekjur takmarkaðar svo lengi sem ekki er offramboð á tannlæknisþjónustu. Flestir ferðamenn sem leita sér tannlækninga í Ungverja – landi eru mjög ánægðir að meðferð lokinni [8]. Aðstæður verða þó öðruvísi ef vandamál koma í ljós eftir heimkomu. Sjúklingur verður að fara aftur til tannlæknis sem sá um meðferðina. Allir sjúklingar í Noregi njóta góðs af sjúklingatryggingu, en slík réttindi falla niður þegar meðferð á sér stað erlendis [12] og hið sama gildir í Svíþjóð. Þegar meðferð fer fram erlendis getur samband sjúklings og tannlæknis verið flókið með tilliti til aðgengis að sjúkraskrá, sjúkrasögu, perónulegri fagþekkingu o.s.frv. Margir norskir tannlæknar neita að taka við sjúklingum sem hafa fengið ranga meðferð erlendis. Slíkt á einnig við um notkun málma og plastblendi sem tannlæknar í Noregi þekkja ekki til eða vilja síður nota. Dæmi eru um norska sjúklinga sem neyðst hafa sjálfir að greiða tannlækningakostnað allt að 250.000 NOK, eftir að hafa fengið ranga meðferð erlendis [13, 14].

Hætta af alvarlegum smitsjúkdómum

Yfirleitt fela tannlækningar í sér hættu á dreifingu líkamsvökva eins og munnvatni og blóði en slíkur vökvi getur innihaldið smit- og sjúkdómsvaldandi bakteríur og veirur. Með góðu hreinlæti og dauðhreinsun áhalda er hægt að koma í veg fyrir að sýkingar berist á milli sjúklinga. Löggildar stofur vottaðar af vel þekktum stofnunum eiga að framfylgja sömu smitgát og tannlæknastofur á Norðurlöndum. Ef smitgát er ábótavant getur það stofnað sjúklingum í verulega hættu. Tannlæknastofum W. Scott Harrington í Tulsa, Oklahoma var lokað árið 2013 eftir að yfirvöld komust að því að dauðhreinsun áhalda milli sjúklinga var ábótavant, auk þess að almennu hreinlæti var einnig ábótavant. Fullyrt var í fyrirsögnum fjölmiðla að af 4.208 sjúklingum hefðu 96 smitast af lifrarbólguveiru C (HCV), fimm hefðu smitast af lifrarbólguveiru B og fjórir af HIV-veiru. Fullyrt var að a.m.k. einn sjúklingur hafi smitast af HCV af sýktu blóði [15]. David Acer tannlæknir á Jensen Beach í Flórída smitaðist árið1985 af HIV-veirunni við kynmök. Sex sjúklinga hans smituðust af sömu gerð HIV-veiru. Í upphafi var talið að hann hefði smitað sjúklinga sína viljandi, en við nánari eftirgrennslan kom í ljós að léleg smitgát hafi verið aðal orsakavaldur [16]. Sýklalyfjaónæmar bakteríur dreifast bæði með úða og með óbeinni og beinni snertingu. Tekið skal fram að það er mjög krefjandi verkefni að koma í veg fyrir dreifingu á sjúkdómsvaldandi veirum og sýklalyfjaónæmum bakteríum. Arizona-fylki í Bandaríkjunum liggur að landamærum Mexíkó. Nokkur fjöldi tannlæknastofa hefur sprottið upp nálægt landamærunum, en verðlag er mun lægra Mexíkó megin. Sjúklingar með eigin sjúkratryggingar eru oft sendir til meðferðar í Mexíkó þar sem tryggingafélög hagnast af því [17]. Sjúklingar snúa aftur heim án röntgenmynda og sjúkraskráa, en Ameriska tannlæknafélagið hefur lýst því yfir að „bandarískir tannlæknar fylgja siðfræðilegum viðmiðum og meðhöndla alla sjúklinga“. Stærsta tryggingafélag Arizona ásamt tannlæknum settu af stað auglýsingaherferð sem bar titilinn „Trouble in Paradise: The untold story of Dental Tourism“ (Klandur í paradís: Hin leynda saga ferðatannlækninga). Í bæklingi sem tengdist herferðinni var spurt: „Af hverju sækir þú tannlæknaþjónustu í landi þar sem þú gætir ekki hugsað þér að drekka drykkjarvatnið?“. Mexíkóskir tannlæknar tóku herferðinni afar illa og henni var að lokum hætt [17]. Miðstöðvar forvarna gegn sjúkdómum (CDC) í Bandaríkjunum hafa gefið út ráðleggingar varðandi smitgát fyrir ferðamenn sem leita sér læknis- og tannlæknisþjónustu erlendis [18] (Gögn 1)

Sýklalyfjaónæmar bakteríur fylgja ferðamönnum heim

Nú er margsannað að heilsutengd ferðamennska er veigamikil orsök dreifingar sýklalyfjaónæmra baktería frá löndum þar sem sýklalyf eru seld án lyfseðils og sýklalyfjaþol er orðið stjórnlaust, til landa þar sem hreinlæti er gott og minna ónæmi vegna takmörkunar á notkun sýklalyfja [19]. Árið 1996 tók Noregur upp eftirlitskerfi með sjúklingum sem dvalið höfðu á sjúkrahúsi utan Norðurlanda. Þeir urðu að gangast undir próf hvort þeir hefðu smitast af methicillin-ónæmum Staphylococcus aureus, MOSA (e. meticillinresistent Staphylococcus aureus,MRSA), áður en þeir fengu að starfa á eða leggjast inn á sjúkrahús í Noregi (Gögn 2). Samskonar reglur gilda í Svíþjóð, Danmörku og Finnlandi (og Íslandi innskot ritst.). Þetta eftirlitskerfi átti einnig við um starfsmenn sjúkrahúsa sem unnu með sjúklingum utan Norðurlanda. Slíkar varúðarráðstafanir eru mikilvægar til að draga úr dreifingu MÓSA, jafnvel þó að ekki hafi tekist komast fyrir alla dreifingu. Noregur hefur notið góðs af eftirlitskerf sínu í meira en 20 ár, en því miður hefur talsvert af MÓSA samt borist inn í landið [20] (Mynd 2). Sérstakt afbrigði MÓSA „Bengal Bay Clone“ fannst hjá samtals 145 sjúklingum á norskum sjúkrahúsum á tímabilinu 2004–2014. Yfir 70% smitbera „Bengal Bay Clone“ voru af indverskum uppruna og talið er að heimsóknir á heilsugæslustöðvar og sjúkrahús erlendis skýri MÓSA-smitin [21]. Svipaðar rannsóknir sýna aukna tíðni sýklalyfjaónæmra baktería í saursýnum sem tekin eru eftir sumarfrí í asískum löndum [22]. Eftirlitskerfi með sýklalyfjaónæmi í Danmörku leiddi í ljós að MÓSA-smitaður tannlæknir smitaði tíu manns, þar af nokkra sjúklinga sínna [23]. Breskur tannlæknir sem smitaðist af MÓSA á sjúkrahúsi þar sem geisaði MÓSAfaraldur smitaði tvo af sjúklingum sínum. Hann notaði ekki hlífðarhanska við störf sín [24]. Í Svíþjóð hefur komið í ljós að sýkingarhætta af völdum baktería með alvarlegustu gerð sýklalyfjaónæmis ESBLKARBA, er mest við sjúkrahúsdvöl utan Norðurlanda. Frá því að skimun hófst árið 2012 hefur á milli 68 og 86 prósent átt uppruna sinn erlendis frá. Flest tilvikin komu í kjölfar sjúkrahúsdvalar í Tyrklandi, Egyptalandi, Indlandi, Írak og Serbíu [25, 26]. Rannsókn á MÓSA í Seattle árið 2011 leiddi í ljós að 21% tannlæknanema við Tannlæknaháskólann í Washington voru MÓSA-smitberar og bakterían fannst á 8,4% yfirborði stóla og gólfa í fjórum af sjö tannlækningastofum háskólans. Við venjulegar aðstæður eru 1–2 prósent af almenningi MÓSA-smitberar. Ekki er vitað hvað orsakaði hátt hlutfall MÓSA í Seattle [27].

Hindranir við lækningu smitsjúkdóma

Í janúar árið 2008 kom sjúklingur á háskólasjúkrahúsið í Örebro með sýkingu sem ekki hafði svarað meðferð með karbapenemi né öðrum betalaktam-sýklalyfjum. Bakteríurnar í Örebro voru sérstakar að því leyti að þær framleiddu ensím sem gat truflað öll þekkt afbrigði af betalaktam-sýklalyfjum og karbapenemi. Ensímið hefur fengið heitið „metallóbetalaktamasi frá Nýju-Delí nr. 1“ eða NDM-1 [28]. Genið sem gerir bakteríunni kleift að framleiða þetta ensím getur færst á milli mismunandi stofna baktería og þannig komið í veg fyrir lækningu ólíkra smitsjúkdóma. Bakterían hefur einnig fundist hjá sjúklingum í Evrópu, Bandaríkjunum, Kanada og Asíu og erfitt reyndist að lækna þessar sýkingar þar sem bakteríurnar báru í sér NDM-1 genið [29–31]. Mesta skelfingu vakti að allir sjúklingarnir höfðu verið í Nýju-Delí í leit að ódýrri læknismeðferð. Um var að ræða heilsutengda ferðamenn sem höfðu tekið hinar óæskilegu og sýklalyfjaónæmu bakteríur með sér heim [28]. Fundist hafa karbapenem-ónæmar bakteríur hjá sjúklingum í Noregi, Svíþjóð, Danmörku og Finnlandi og í flestum tilvikum hafa sjúklingar smitast erlendis. Fjöldi þeirra eykst stöðugt og NDM-1 afbrigðið dreifist nú áfram til sjúklinga sem ekki hafa verið erlendis [20, 32–34].

Þörf á samnorrænu átaki

Hingað til hafa norrænar áætlanir um sýklalyfjameðferð og sýklalyfjaónæmi borið góðan árangur, bæði í búfjárrækt og innan heilbrigðiskerfisins. Hins vegar er hætta á auknum vandamálum þegar ónæmar bakteríur berast frá öðrum löndum [32–34]. Við vitum allt of lítið um tannlæknaferðir erlendis og sjúklinga sem bera MÓSA og aðrar hættulegar sýklalyfjaónæmar bakteríur með sér heim. Það stafar af því að sjúklingar sem leita sér tannlækninga erlendis eru ekki teknir með í núverandi eftirlitskerfi, þrátt fyrir að mikið magn fyrirbyggjandi sýklalyfja sé notað í tannlækningum erlendis, sér í lagi við ísetningu tannplanta. Áhyggjuefni er að við ESB staðlað kerfisbundið eftirlit hefur komið í ljós 10–20 sinnum hærra hlutfall tilvistar MÓSA á lækningastofnunum í Ungverjalandi, en gerist á Norðurlöndunum [35, 26] (Mynd 3). Búist er við að væntanlegt frumvarp til norskra laga um smitsjúkdóma eigi einnig við tannlæknastofur og að þær verði lagðar að jöfnu við skurðstofur sjúkrahúsa. Sömu reglur um áskilið eftirlit ættu þá að gilda um ferðatannlækninga erlendis og aðra sjúklinga sem koma frá sjúkrahúsum utan Norðurlanda. Æskilegt væri að festa samnorrænan aðgerðaramma í sessi gegn sýklalyfjaónæmi frá löndum sem nota sýklalyf þannig að alvarlegt vandamál skapist. Einnig er vert að íhuga samninga ESB/EES um ríkisaðstoð við lækningaferðalög til landa þar sem lækningakostnaður er mjög lágur og hlutfall sýklalyfjaónæmra baktería er hátt, þegar fullnægjandi geta og fagkunnátta er til staðar á Norðurlöndum. Kostnaður við að berjast gegn innfluttum sýklalyfjaónæmum bakteríum getur verið mikill efnahagslega en jafnast þó ekki á við fórnarkostnað vegna heilsutjóns og mannslífa.