Inngangur

Align company, brautryðjandi í skinnumeðferð, var stofnað árið 1997. Einungis tveimur árum síðar hófst framleiðsla skinna hjá fyrirtækinu og hefur þróast æ síðan. Hugmyndin var ekki ný af nálinni, því skinnur hafa verið notaðar til stuðnings eftir tannréttingameðferð frá áttunda áratug síðustu aldar og eru enn notaðar í stoðmeðferð (1). Fyrstu heimildir um notkun skinna til tannfærslu eru frá árinu 1946 (2), en þá hlaut hún ekki brautargengi. Hugmyndin byggir á því að mynda þrýsting í skinnu til að færa tennur til. Forsenda þess að hægt sé að hreyfa tennur með þessum hætti er að skinnan sé nægilega lengi í munni til að tyggikraftar og önnur starfsemi tyggingarfæra færi tennur ekki aftur til baka. Almennt viðmið er 22ja klukkustunda notkun á sólarhring (3). Ýmis efni hafa verið notuð í skinnurnar, en þau eiga öll sameiginlegt að vera hitaþjál. Þykkt og styrkleiki er mismunandi, en algengasta þykkt er 0.4mm (4). Þegar margar skinnur eru notaðar í röð, er færsla tannar takmörkuð við 0.2mm í hverri skinnu. Ástæða þess er takmörkuð þangeta skinnu en einnig virðist svo væg færsla valda minni óþægindum (5).

Meðferðaráætlun

Mikilvægt er að greining í byrjun sé ítarleg. Almennt heilsufar, ástand í munni og heilbrigði er metið, ástand tannhalds og ekki síst, samvinna sjúklings. Miðlínur andlits, vara, og skekkjur í andliti þarf að greina og mikilvægustu spurningunni verður að svara, en hún lýtur að tilgangi meðferðar. Sama gildir og hjá öllum tannréttingasjúklingum, hvort hægt sé að uppfylla óskir sjúklings ásamt því að leysa þau vandamál sem tannlæknir greinir. Meðferðaráætlun er gerð með fullum tannréttingagögnum þ.m.t. ljósmyndum innan og utan munns. Halli tanna og kjálkabygging er greind á hliðarröntgenmynd með tilheyrandi mælingum ásamt breiðmynd og hugsanlega styrkt stökum smámyndum. Skann eða afsteypur af tönnum sjúklings eru nauð­synlegar. Áður var eingöngu notast við gifsafsteypur en nú eru munnskannar orðnir alls ráðandi í stafrænum heimi. Könnun á meðal íslenskra tannlækna leiddi í ljós að rúmlega fimmtungur þeirra (21,9%) notar munnskanna í stað hefðbundinna alginatmáta og gifs­afssteypa (6).
Þegar gögn ásamt meðferðaráætlun liggja fyrir, er hægt að senda gögnin í gegnum forrit til fyrirtækja sem framleiða skinn­urnar. Þau eru allnokkur og má nefna Invisalign, OrthoClear og Clear Correct sem dæmi. Hugbúnaður er nokkuð þróaður og í stöðugri framför, en ekki má gleyma því að sá sem móttekur gögnin, hefur aldrei séð sjúklinginn og treystir eingöngu á þær upplýsingar sem berast frá tannlækni
Hugbúnaður hefur einnig verið þróaður til notkunar á þrívíddarprentara sem gerir tannlæknum kleift að prenta afsteypur á eigin stofu, sem skinnur eru gerðar á. Reikna má með talsverðri þróun þessarar tækni í náinni framtíð. Tannlæknar sem nota þessa tækni nú, gera það eingöngu í einföldum tilfellum.
Þegar búið er að vinna úr gögnum tannlæknis ytra, kemur tillaga til skoðunar sem oft er nefnd ClinCheck á ensku. Mikilvægt er að skoða hana vel og betrumbæta ef þarf. Þegar tannlæknir samþykkir ClinCheck, hefst framleiðsla skinnanna. Þá eru þær sendar tannlækni sem getur hafið meðferð,

Meðferð

Í ferlinu getur tannlæknirinn þurft að grípa inn í með hnúðum og kubbum (e. engagers), sem festir eru á tennur til að auka þrýsting og þar með færslu tanna (Mynd 1).

Einnig getur þurft að stripsa (e. IPR – interproximal enamel reduction). Slíkt er ákveðið fyrirfram og mikilvægt að grípa inn í á réttum stað í meðferðinni. Hóflegur niðurskurður á glerungi er í flestum tilfellum skaðlaus, en muna þarf að hann er óafturkræfur. Alls ekki er ráðlagt að taka meira en 0.5mm af t.d. framtönnum í neðri gómi. Gott er að bera flúor á fletina eftir að stripsað hefur verið því viðkvæmni við kuli/hita getur orðið. Alltaf ætti að gera Bolton-greiningu áður en ákveðið er að stripsa.
Mikilvægt er að fylgjast með ferlinu öllu, hvort skinn­urnar setjist rétt og þétt. Algengast er að skipta um skinnur á tveggja vikna fresti, en það er engin alhlít regla. Ef tennur eru ekki vel skorðaðar í skinnu eftir notkun getur það þýtt að færsla hafi verið of mikil eða skortur hafi verið á samvinnu sjúklings. Gagnslaust að halda þá áfram því næsta skinna passar enn verr.

Kostir og gallar

Tannrétting með skinnum hefur tvímælalaust talsverða kosti í för með sér. Eins og með öll laus tæki, er hægt að taka skinnurnar úr munni og þrífa tennur vel og vandlega með eðlilegum hætti. Skinnurnar eru lítt sýnilegar (Mynd 2), og valda sjaldan sárum í kinn eða tungu.

Tannfærsla er hæg og því talið að óþægindi séu minni. Nýlegar rannsóknir benda þó til þess að lítill munur sé á óþægindum í skinnumeðferð og meðferð með föstum tækjum (7). Hægt er að fylla upp í tannlaus bil með tannlituðu plasti á meðan á meðferð stendur.
En það er engin rós án þyrna. Réttar ábendingar og samvinna sjúklings er lykilatriði í meðferð með skinnum. Að nota skinnur 22 klukkustundir á dag krefst mikillar samvinnu, sem er ekki alltaf fyrir hendi. Sumar skinnur geta valdið erfiðleikum við tal, en slíkt venst þó jafnan við stöðuga notkun. Dæmi eru um einstaklinga sem vegna vinnu (kennarar, símsvörun) hafa ekki treyst sér til að venjast skinnum. Meðferðartíminn getur stundum verið styttri en með föstum tækjum, en getur einnig verið töluvert lengri, sérstaklega í flóknari tilfellum. Í völdum tilfellum getur verið skynsamlegt að hefja meðferð með föstum tækjum og klára með skinnum (1).
Helstu frábendingar tannréttinga með skinnum lúta að aldri sjúklinga, erfiðum snúningum tanna og innilokuðum tönnum (1). Erfiðara er að ná samvinnu barna og unglinga, sérstaklega með notkun á lausum tannréttingatækjum. Þrátt fyrir einlægan ásetning og vilja, eru lausu tækin mun minna í munni en mælst er til (8). Erfitt getur verið að snúa mjög snúnum tönnum og oft bæði einfaldara og fljótlegra að nota föst tæki. Það segir sig sjálft að innilokaðar tennur verða ekki sóttar með skinnum.

Umræða

Tannréttingar með skinnum er nýr og spennandi meðferðar­kostur þar sem stafræn tækni er nýtt. Íslenskir tannlæknar hafa verið duglegir að kynna sér þessar nýjungar. Í nýlegri könnun (6) kom fram að 54,4% tannlækna hafa kynnt sér meðferðarmöguleikann og tæp 15% bjóða skinnumeðferð fyrir sjúklinga sína. Má ætla að þessi meðferð muni njóta frekari vinsælda í framtíðinni meðal eldri sjúklinga sem vilja einungis halda öllum tönnum heldur einnig hafa þær beinar og fínar. Stafræn tækni virkar vel á tölvuskjá, en rannsóknir hafa því miður leitt í ljós að skinnumeðferð skilar oft ekki nema helmingi færslu sem til stóð (mean 50%) (9). Best reyndist færsla á búkkó-lingual krónuhluta tannar (56%) en lakar reyndust snúningsfærslur augntanna, forjaxla og jaxla (46%). Það eru betri niðurstöður en fyrri rannsókn frá árinu 2009, þar sem meðalfærsla reyndist aðeins 41% af þeirri færslu sem áætluð var (10). Það er vísbending um að kerfin séu á réttri leið. Kostnaður við tannréttingu með skinnum er sambæri­legur við hefðbundnar tannréttingar. Talsverður framleiðslukostnaður leggst til í byrjun og því verið afar óheppilegt ef allar skinnur eru tilbúnar og sjúklingur telur sig ekki geta notað þær, en nokkur dæmi eru um slíkt.
Ákveðnir framleiðendur tannréttingaskinna stunda grimma markaðssetningu og vísa óhikað í eigin rannsóknir þar sem kemur fram að skinnumeðferð sé fljótvirkari, nútímalegri, sársaukaminni, ódýrari og betri en hefðbundin tannréttingameðferð (Mynd 3).

Athyglisvert er að sjá umræður og ályktanir á spjallrás heima­síðu Invisalign Kanadísk samantektarrannsókn (systematic review) sýndi að hefðbundin tannrétting með föstum tækjum stendur tannréttingu með skinnum framar, enn sem komið er (11). Gott er að hafa í huga að fyrirtæki sem framleiða vöru og búa yfir markaðsdeild, nota ýmsar aðferðir til að sannfæra fólk um ágæti vöru sinnar; aðferðir sem heilbrigðisstarfsfólki er ekki tamt að nota. Það þýðir ekki að varan sé slæm, en ekki heldur að hún henti öllum.
Notkun skinna í tannréttingum getur verið afar ákjósan­legur kostur í hentugum tilvikum. Hentug tilvik eru væg eða meðalþrengsli eða gleiðstaða upp á 1-6mm á fram­tannasvæði, þar sem kjálkar passa saman í sagittal sniði.

Afar vel hefur reynst að nota skinnumeðferð til stuðnings eða laga bakslag eftir tannréttingameðferð. Margt bendir til þess að skinnumeðferð henti ekki börnum og unglingum í tannskiptum (2).
Skinnumeðferð getur þó snúist upp í andhverfu sína sé meðferðaráætlun illa gerð og undirbúningi ábótavant.