Bann við ofbeldi gegn börnum

Á Íslandi eiga börn, allt frá upphafi meðgöngu og til 18 ára aldurs, rétt á vernd og umönnun og skulu njóta réttinda í samræmi við aldur og þroska (1). Börn eru samkvæmt því einstaklingar með ákveðin réttindi, en ekki aðeins viðhengi foreldra sinna eða forráðamanna. Íslensk barnaverndarlög hafa það að markmiði að tryggja að börn, sem búa við óviðunandi aðstæður eða börn sem stofna heilsu sinni og þroska í hættu fái nauðsynlega aðstoð. Í íslensku samfélagi, líkt og annars staðar, er að finna foreldra og forráðamenn sem ekki taka eða geta ekki tekið ábyrgð á börnum sínum. Í slíkum tilfellum er það á ábyrgð samfélagsins og þegna þess að vernda umrædd börn, en sú vernd hefst með lögbundinni tilkynningarskyldu almennings og ákveðinna starfsstétta, sem hafa með mál barna að gera. Í Boxi 1 má sjá helstu greinar barnaverndarlaga, sem um þetta fjalla.

Réttur barna til heilbrigðisþjónustu

Barnasáttmáli sameinuðu þjóðanna, sem samþykktur var á Allsherjarþingi Sameinuðu þjóðanna árið 1989, er útbreiddasti mannréttindasáttmáli heims, en einungis eitt ríki er ekki aðili að honum, Bandaríkin (2). Á Íslandi var sáttmálinn fullgiltur árið 1992, en hann var þó lítið virtur fram að lögfestingu hans árið 2013, þegar hann fékk sömu lagalegu stöðu og önnur íslensk löggjöf. Barnasáttmálinn felur í sér alþjóðlega viðurkenningu á að öll börn þurfi sérstaka vernd umfram hina fullorðnu og að börn séu sjálfstæðir einstaklingar með fullgild réttindi, óháð réttindum fullorðinna. Í Boxi 2 má líta þrjár helstu greinar sáttmálans sem koma heilsutengdum þörfum barna við. Þar segir að fullorðnir skuli ávallt taka ákvarðanir sem barni er fyrir bestu og líkt og í íslenskum barnaverndarlögum er þess einnig getið í Barnasáttmálanum að tryggja skuli vernd barna gegn ofbeldi, misbeitingu og vanrækslu. Í 24. grein sáttmálans er kveðið á um að börn eigi rétt á bestu heilbrigðisþjónustu sem völ er á og að allir eigi að fá upplýsingar um hvernig hægt sé að lifa öruggu og heilbrigðu lífi. Tannlæknaþjónusta sem stuðlar að tannheilbrigði barna fellur undir heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt sáttmála þessum eiga börn rétt á tannlæknaþjónustu, líkt og annarri heilbrigðisþjónustu.

Börn af erlendum uppruna

Á heimsvísu er enn langt í land hvað varðar innleiðingu á banni við ofbeldi gegn börnum. Þegar þessi grein er skrifuð hafa 61 ríki heims bannað með öllu ofbeldi gegn börnum (Mynd 1) (3):
     Sé heimskortið skoðað má sjá að fjölmennustu ríki heims hafa innleitt takmarkað bann við ofbeldi gegn börnum. Í þeim flokki eru sem dæmi flest fylki Norður-Ameríku, Bretland, Ítalía, Rússland og mörg ríki Afríku og Arabíuskagans. Í Afríku og á Arabíuskaganum fyrirfinnast einnig ríki þar sem ofbeldi gegn börnum er ekki bannað að neinu leyti, líkt og í Pakistan. Því má draga þá ályktun að ekki sé sjálfsagt í hugum allra jarðarbúa að ofbeldi gegn börnum sé bannað með lögum.
     Á Íslandi býr fjöldi fólks af erlendum uppruna. Þann 1. janúar 2020 voru skráðir innflytjendur á Íslandi 55.354, eða um 15.2% íbúa landsins (4). Allflestir þeirra koma frá Póllandi, Litháen, Rúmeníu og Filippseyjum, en öll þessi lönd, nema Filippseyjar, hafa bannað með öllu ofbeldi gegn börnum. Á Filippseyjum hefur ríkisstjórn landsins þó skuldbundið sig til að innleiða slíkt bann (3). Af því má draga þá ályktun að foreldrar og forráðamenn allflestra barna, búsettra á Íslandi, ættu að þekkja til barnaverndarlaga og þeirrar staðreyndar að á Íslandi ríki algert bann við ofbeldi gegn börnum.

Tannlæknaþjónusta fyrir börn

Tannlæknaþjónusta fyrir sjúkratryggð börn á Íslandi er að mestu endurgreidd af Sjúkratryggingum Íslands, að undanskildu árlegu komugjaldi að upphæð 2500 krónur. Á vefsíðu Embættis landlæknis eru foreldrar og forráðamenn hvattir til að panta tíma í fyrstu tannskoðun þegar börn þeirra eru orðin tveggja ára að aldri og mælt með árlegu eftirliti eftir það, eða oftar eftir þörfum, enda sé reglulegt eftirlit mikilvægur þáttur í tannvernd barna (5). Fjárhagur ætti samkvæmt því ekki að vera stór steinn í vegi foreldra og forráðamanna til að þiggja tannlæknaþjónustu fyrir börn sín.
     Árleg eftirlit hjá tannlækni hefur fjölþættan tilgang. Auk eftirfylgni með þróun tannátu, sem er algengasti langvinni sjúkdómur meðal barna og ungmenna (6), eru gallar í tannvefjum, einkum glerungi, nokkuð algengir, ásamt breytingum í slímhúð munns og vandamálum tengdum uppkomu og stöðu tanna, auk bitafstöðu. Einföld frávik geta orðið að stórum frávikum sem þarfnast yfirgripsmikilla meðferða séu þau ekki greind nægilega snemma og sum þeirra geta orðið skaðleg tönnum og aðlægum vefjum. Greinist frávik í tæka tíð er oft hægt að halda meðferðarinngripum í lágmarki og koma í veg fyrir óæskilegar afleiðingar.
     Hefðbundið eftirlit hjá tannlækni felur í sér klíníska skoðun og röntgenmyndatöku þegar við á. Röntgenmyndir gegna mikilvægu hlutverki við mat á tannheilsu barna og fullorðinna og oftar en ekki er ómögulegt að gera heildstætt mat án þeirra.
     Ótal rannsóknir sýna hversu mikilvægan þátt góð tann-og munnheilsa spilar í andlegri og líkamlegri heilsu og vellíðan (6-10). Brestir í tann-og munnheilsu geta haft veruleg áhrif á daglegt líf og athafnir barna, svo sem fæðuinntöku, svefn og athygli í leik, skóla og verkefnum sem stuðla að eðlilegum þroska og samskiptum við aðra (6, 11-12). Að auki hafa ung börn og börn með greiningar eða langvinn veikindi oft ekki getu eða þroska til að tjá sig um einkenni, verki eða vanlíðan, sem hlotist geta af tanntengdum kvillum og frávikum. Af þeim sökum er mikilvægt að öll börn fari í reglulega skoðun til tannlæknis, svo útiloka megi að pottur sé brotinn í tann-og munnheilsu. Komi í ljós að meðferðar sé þörf má með réttri nálgun koma í veg fyrir víðtækari áhrif á heilsu barnsins. Rannsóknir sýna óyggjandi umbætur á almennri heilsu barna í kjölfar meðferðar við tannvanda, s.s. tannátu og glerungsgöllum (8, 13). Reynsla höfundar staðfestir einnig að foreldrar barna, sem greinst hafa með bresti í tannheilsu, hafi oft á tíðum ekki gert sér grein fyrir alvarleika málsins fyrr en eftir að meðferð er veitt. Þá fyrst upplifa foreldrar breytingar til batnaðar, bæði hvað varðar hegðun og líkamlega og andlega vellíðan.

Hlutverk tannlækna í vernd barna

Á hverjum degi og allsstaðar í heiminum verða börn fyrir vanrækslu og ofbeldi, líka á Íslandi. Tannlæknar og starfsfólk tannlæknastofa hafa ríka skyldu, samkvæmt 17. grein barnaverndarlaga (1), að tilkynna barnaverndaryfirvöldum grun um að barn búi við vanrækslu eða ofbeldi. Misfellur á umönnunar- og uppeldisskilyrðum barna skiptast í tvo meginflokka, ofbeldi og vanrækslu, en hvor flokkur um sig hefur sína undirflokka. Í boxi 3 eru skilgreindir fjórir algengustu undirflokkar vanrækslu og ofbeldis sem allir eru tilkynningarskyldir (14). Nánari útlistun á þessari flokkun má nálgast í samantekt dr. Freydísar J. Freysteinsdóttur á vef Barnaverndarstofu (15).
Tannlæknar og starfsfólk tannlæknastofa er almennt í betri stöðu en flestir aðrir heilbrigðisstarfsmenn til að hjálpa til við að tryggja vernd barna. Ástæður þess eru margar, en aðallega má nefna þrennt (14):

– Tannlæknateymið hittir skjólstæðinga sína, börn, foreldra og forráðamenn, reglulega.
– Ummerki um vanrækslu og ofbeldi geta verið klínískt sýnileg á og í kringum höfuð-og andlitssvæði, sem tannlæknar eru þjálfaðir í að skoða.
– Vanræksla og ofbeldi geta leitt til hegðunarbreytinga, sem vekja athygli tannlæknis eða starfsfólks sem þekkir barnið.

     Grunur getur vaknað um vanrækslu eða ofbeldi ef barn ber líkamlega áverka eða einkenni eða sýnir athyglisverða hegðun í tannlæknaheimsókninni sem ekki kemur heim og saman við skýringar foreldra eða forráðamanna.
     Mikilvægt er að tannlæknateymið sé ávallt vakandi fyrir slíkum aðstæðum og hunsi ekki grun um mögulega vanrækslu eða ofbeldi. Teymið ætti ávallt að hafa þekkingu á þessu sviði til að tryggja vernd og vellíðan þeirra barna, sem tannlæknaþjónustu leita. Mikilvægt er að kunna að greina á milli áverka sem eiga sér eðlilegar orsakir og þeirra sem vekja grun um saknæmt athæfi, ásamt því að hafa grunnþekkingu í barnasálfræði. Síðast en ekki síst þarf teymið að þekkja til íslenskra barnaverndarlaga og þeim skyldum sem heilbrigðisstarfsmenn hafa þegar grunur kviknar um ófullnægjandi uppeldisaðstæður barna.

Tilkynningar tannlækna og starfsfólks til barnaverndar

Engin tölfræði er til á Íslandi um fjölda tilkynninga til barnaverndaryfirvalda frá tannlæknum og starfsfólki þeirra. Samkvæmt óformlegum upplýsingum frá Barnaverndarstofu er fjöldi slíkra tilkynninga lágur. Það samræmist gögnum erlendis frá, þar sem talið er að fjöldi tilkynninga sé almennt verulega færri en þau tilvik sem falla undir grun sem ætti að tilkynna (16). Í könnun umboðsmanns barna í Svíþjóð kom í ljós að 91% tannlækna hafði hitt barn sem þá grunaði að væri misbeitt, en aðeins 21% hafði tilkynnt það til barnaverndar (17). Sambærilegar tölur fengust í Noregi, þar sem 80% tannlækna hafði haft tilkynningaskyldan grun, en aðeins um fjórðungur þeirra tilkynnt (17). Í nýlegri rannsókn frá Noregi fengust samhljóma niðurstöður, en 33% almennra tannlækna þar höfðu einhvern tímann ákveðið að sleppa að tilkynna þrátt fyrir grun um vanrækslu eða ofbeldi (18).
     Ástæður þess að tannlæknar og starfsfólk tannlæknastofa veigrar sér við að tilkynna til barnavernda geta verið fjölmargar (Box 4). Líklegt er að óöryggi og þekkingarleysi sé þar ofarlega á lista, en öruggt má telja að tilfinningalegar afleiðingar þess á geranda hafi einnig töluverð áhrif, einkum ef aðeins er um grun að ræða. Tannlæknateymið hefur oft á tíðum átt í löngu sambandi við barnið og fjölskyldu þess, sem getur valdið því að tilkynnanda finnist hann vera að brjóta traust eða fara á bakvið barnið eða forráðamenn. Þagnarskylda heilbrigðisstarfsfólks kemur einnig til álita en mikilvægt er að vita að skv. 17. gr barnaverndarlaga gengur tilkynningarskyldan framar ákvæðum laga eða siðareglna um þagnarskyldu (1). Að auki er ekki hægt að líta framhjá því að aukin vinna fylgir því að tilkynna grun um vanrækslu eða ofbeldi, skýrslugerð og jafnvel vitnaleiðsla. Slík vinna er ólaunuð og gæti dregið úr hvata til að tilkynna og aukið líkur á að tilkynning sé ekki send.
     Í umfjöllun og rannsóknum um tilkynningar starfsfólks tannlæknastofa til barnaverndar er víða gert ákall um skýrari leiðbeiningar varðandi við hvaða aðstæður rétt er að tilkynna barn til barnaverndar og hvernig það er gert (16,18-19). Vinna við gerð slíkra leiðbeininga er nú í farvatninu. Það myndi einnig vera til einföldunar ef hver tannlæknastofa hefði ákveðinn verkferil, sem beindi málum í fyrirfram ákveðinn farveg.

Lokaorð

Erlendar rannsóknir, óformlegar kannanir og umræður meðal íslenskra tannlækna hafa leitt í ljós að tannlæknar veigra sér almennt við að tilkynna til barnaverndaryfirvalda, þrátt fyrir að hafa haft áhyggjur af velferð barns, sem á stofu þeirra hefur leitað. Höfundur telur að tilkoma viðmiðunarleiðbeininga fyrir tannlækna og aðstoðarfólk gæti stutt þá við að sinna tilkynningarskyldu sinni. Unnið er að gerð slíkra leiðbeininga, en mikilvægt er þó að muna að hver og einn starfsmaður ber ábyrgð á tilkynningarskyldu sinni.
     Allir sem vinna með börn þurfa að temja sér þá hugsun að setja ávallt í forgang það sem barninu er fyrir bestu. Barn er einstaklingur með sín eigin réttindi, en ekki aðeins viðhengi foreldra sinna eða forráðamanna. Það getur verið áskorun fyrir tannlækna og starfsfólk að taka á móti misbeittu barni. Ýmsar tilfinningar vakna og margar hugsanir fljúga í gegnum hugann, sem orðið geta til þess að málið er látið kyrrt liggja og tilkynning ekki send. Sé grunur á rökum reistur getur slík þróun verið barninu dýrkeypt, því aðstæður barnsins breytast ekki nema með utanaðkomandi hjálp, yfirleitt frá barnavernd. Grunur tannlæknateymis getur einnig orðið sú staðfesting sem barnavernd vantar til að geta aðhafst í máli barns. Sé grunur ekki tilkynntur í slíku tilfelli getur það komið í veg fyrir að barnið fái hjálp. Af þeim sökum er mikilvægt að allt starfsfólk tannlæknastofa, sem og aðrir, taki áhyggjur sínar alvarlega; það getur bjargað barni.