Bakgrunnur

ADEE-samtökin (Evrópusamtök um nám í tannlækningum, e. European Association for Dental Education) hafa sett saman yfirlit yfir eiginleika og færni tannlækna í Evrópu og birt viðmiðin „Eiginleikar og færni útskriftarnema í tannlækningum í Evrópu“ (e. Profile and Competencies for the Graduating European Dentist) (1,2). Markmið þessara viðmiða var að auðvelda samræmingu náms og námsefnis í tannlækningum í evrópskum tannlæknaskólum. Með uppfærðu útgáfunni „Útskriftarnemar í tannlækningum í Evrópu“ (e. The Graduating European Dentist) kom fram ný nálgun sem endurspeglaði bestu námsvenjur tannlækna í Evrópu. (3). Þessi nýja nálgun horfir bæði til tannlækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna sem starfa við munn- og tannheilsu þvert á landamæri (3). Tannlæknaskólar í Evrópu eru hvattir til að fylgja því sem fram kemur í ofangreindum viðmiðum, þó ávallt skuli taka tillit til svæðisbundins og menningarlegs breytileika. Flest lönd Evrópu hafa innleitt ADEE-viðmiðin.
     Markmið „Heilbrigði 2020“, stefnu um heilbrigði og velferð í Evrópu, er að styðja stjórnvöld og samfélög til aðgerða sem miða að því að „bæta umtalsvert heilbrigði og velferð þjóðfélagshópa, draga úr ójöfnuði í heilbrigðis­málum, styrkja lýðheilsu og tryggja samræmd, sanngjörn, sjálfbær hágæða heilbrigðiskerfi þar sem fólkið er í forgrunni“ (4). Í stefnunni er til dæmis lögð áhersla á að draga úr ójöfnuði í heilbrigðismálum, bæta forystu og auka samræmingu forgangsatriða í námi heilbrigðisstétta annars vegar og í heilbrigðiskerfinu hins vegar. Fræðasvið samfélags­tannlækninga (DPH) heldur gjarnan utan um þessi atriði.
     Upphafleg viðmið um eiginleika og færni náðu til sjö sviða (2). Í nýju útgáfunni var þessum sviðum fækkað í fjögur til að auka gagnsæi þeirra og nytsemi í kennslu (3). Þessi endurskoðuðu svið eru: Fagmennska, öruggar og árangursríkar starfsvenjur, sjúklingamiðuð nálgun, og tann­lækningar í samfélaginu. Ofantalin svið ná yfir kjarnaþætti náms í lýðtannheilsu (5).
     Samevrópsku sérfræðingasamtökin EADPH (e. European Association for Dental Public Health) eru alþjóðlegur og óháður fræðilegur vettvangur fagfólks með sérstakan áhuga á lýðtann­heilsu og samfélagstannlækningum (www.eadph.org). Markmið EADPH-samtakanna er að efla lýðtannheilsu, nánar tiltekið að koma í veg fyrir sjúkdóma í munnholi, efla munnheilsu og bæta lífsgæði með skipulögðum hætti innan hvers samfélags. EADPH-samtökin halda árlegar ráðstefnur og innan samtakanna má finna sérhópa á ýmsum áhugasviðum.
     Einn þessara sérhópa starfar sérstaklega að fræðslu um lýðtannheilsu. Þessi vinnuhópur kemur saman árlega til að fara yfir nám, þjálfun og færni sem varðar lýðtannheilsu. Hópurinn hefur staðið fyrir rannsóknum til að greina gildandi venjur og leggja fram tillögur að grunnnámi í þessum efnum í tannlæknaskólum í Evrópu (5). Könnunin í Evrópu byggðist á fyrirliggjandi heimildum, bæði frá sérfræðingum og úr rannsóknum, sem og á umræðum innan sérhópa EADPH-samtakanna. Rannsóknin greindi eftirfarandi meginþætti námsefnis eins og það er sett upp í Evrópu: Grundvallarviðhorf til lýðtannheilsu og nálgun hennar, lýðfræðilegar upplýsingar og heilbrigði íbúa, heilsuefling og forvarnir gegn sjúkdómum, heilbrigðiskerfi, tannlæknar og annað fagfólk, og áætlanagerð varðandi heilbrigði og munnheilsu. Nám í samfélagstannlækningum var hluti af námsefni í öllum tannlæknaskólum og tveir skólar af hverjum þremur greindu frá því að sérstök deild samfélagstannlækninga væri til staðar. Þó var efnið kennt af ýmsum kennurum sem tilheyrðu ólíkum fræðasviðum.
     Niðurstöður rannsóknarinnar í Evrópu bentu til þess að nauðsynlegt sé að auka vitund um lýðtannheilsu og setja efnið framar í forgangsröðina með samstilltu átaki (5). Norðurlönd hafa svipaða velferðarstefnu innbyrðis ásamt öflugum opinberum heilbrigðiskerfum. Uppbygging tannlæknaþjónustu er ennfremur svipuð milli landa. Á síðustu áratugum hafa þó verulegar breytingar átt sér stað á Norðurlöndum hvað varðar áherslu á og nám í lýðtannheilsu. Almennt hefur dregið úr tannskemmdum og íbúar hafa betra aðgengi að tannlæknaþjónustu, sem aftur hefur orðið til þess að unnt er að leggja aukna áherslu á aðra þætti tannlækninga. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna nám og námsefni í lýðtannheilsu/samfélagstannlækningum í tannlæknaskólum á Norðurlöndunum eins og staðan er í dag, og bera saman við stöðuna eins og hún er í öðrum löndum Evrópu.

Aðferðafræði

Gerð var þversniðskönnun í tannlæknaskólum á Norður­löndum, sem var hluti af norrænu þemaverkefni tannlækna­blaða á Norðurlöndum árið 2021. Rannsóknin var hluti af yfirstandandi verkefni sérhóps innan EADPH-samtakanna sem leggur áherslu á nám í samfélagstannlækningum. Nafnlaus og valkvæð könnun var gerð í Danmörku, Finnlandi, á Íslandi, í Noregi og Svíþjóð á vorönn 2020.

Spurningalistinn

Í rannsókn okkar var notast við EADPH-spurningalista fyrir sérstaka hópa (e. European Association for Dental Public Health Special Interest Group) (5). Listinn var byggður á fyrirliggjandi rannsóknar- og viðmiðunargögnum, þar á meðal viðmiðum ADEE-samtakanna „Eiginleikar og færni útskriftarnema í tannlækningum í Evrópu“ (2) og starfi sérhóps innan EADPH-samtakanna. Efnisflokkar voru settir upp með hliðsjón af lýðtannheilsu og horfðu sérstaklega til lýðheilsusjónarmiða. Evrópska rannsóknin, gerð í samvinnu við EADPH- og ADEE-samtökin, náði til allra tannlæknaskóla í Evrópu (5). Alls tóku 124 tannlæknaskólar frá öllum hlutum Evrópu, þar á meðal Norðurlöndunum, þátt í rannsókninni. Kynningu á evrópsku rannsókninni ásamt spurningalistanum má finna á vefsíðu EADPH (https://www.eadph.org/course/dental-public-health-education).
     Spurningar könnuðu sérstaklega umfang náms í samfélagstannlækningum, og tóku til atriða sem þegar eru kennd í hinum sex meginþáttum námsefnisins (Tafla 1). Þar sem evrópska rannsóknin horfði fyrst og fremst til grunnnáms tannlækna voru spurningum sem tengjast framhaldsnámi tannlækna og námi tannfræðinga bætt við spurningalistann.
     Listinn náði yfir núverandi framkvæmd náms í samfélags­tann­lækningum eins og það er sett fram í námsefninu, og fól í sér þrjá hluta: Tannlæknadeild/-skóli, kennsla í skólanum og efni námskeiða. Lokaspurningalistinn innihélt lokaðar og opnar spurningar sem fjölluðu um eftir­farandi efni með hliðsjón af þeim skólum sem svarendur stunduðu nám í: land, fjöldi útskriftarnema, hversu mörg ár nám í lýðtannheilsu fer fram, ECTS-einingar, deild sem ber mesta ábyrgð á námi í samfélagstannlækningum og meginefni í hinum sex aðalþáttum námsefnisins: Grundvallarviðhorf til lýðtannheilsu og nálgun hennar, lýðfræðilegar upplýs­ingar og heilbrigði íbúa, heilsuefling og forvarnir gegn sjúkdómum, heilbrigðiskerfi, tannlæknar og annað fagfólk, og áætlanagerð varðandi heilbrigði. Spurt var um hversu vel námsefni í samfélagstannlækningum samræmdist viðmiðum ADEE-samtakanna og landsbundnum viðmiðum um lýðheilsu á 10 punkta Likert-kvarða.
     Spurningalistakönnunin var gerð með forritinu „Survey­Xact“ (Rambøll Management Consulting, Danmörk). Svörum var safnað nafnlaust.
     Öllum norrænum tannlæknaskólum var boðið að taka þátt í þversniðskönnuninni. Spurningalistanum var dreift til 14 tannlæknadeilda eða -stofnana í febrúar og mars 2020. Boð og kynningarbréf var sent með tölvupósti til deildarforseta eða yfirmanns viðkomandi stofnunar eða deildar samkvæmt upplýsingum sem birtar voru á opinberum vefsvæðum viðkomandi háskóla. Póstinum fylgdi tengill á rafrænu könnunina sem átti að svara á netinu. Í kynningarbréfi mæltumst við til þess að spurningalista væri svarað af starfsmanni innan skólans sem hefði þekkingu á námsefni í samfélagstannlækningum. Litið var svo á að þegar spurningalista var svarað og skilað jafngilti það samþykki fyrir notkun upplýsinganna. Áminningarpóstur var sendur tveimur vikum síðar til þeirra sem ekki höfðu enn svarað.
     Niðurstöður netkönnunarinnar voru fluttar í Microsoft Excel (Microsoft Corporation, 2016) og síðan færðar á rafrænt sniðmát með IBM SPSS Statistics fyrir Windows, útgáfu 25.0. (Armonk, NY, USA: IBM Corp.). Einfaldar tíðnigreiningar voru notaðar til að greina svör í spurninga­listum. Niðurstöður sem tengdust námsefni voru bornar saman við samsvarandi niðurstöður evrópsku rannsóknari­nnar (5). Notað var kí-kvaðratspróf við tölfræði­greiningar og marktækni miðuð við <5%. 

Niðurstöður

Alls bárust svör frá 86% tannlæknaskólanna (12/14). Tveir skólar frá Svíþjóð svöruðu ekki. Tannlæknaskólar á Norðurlöndum eru tiltölulega fámennir: á ári var fjöldi brautskráðra úr grunnnámi á bilinu 8 til 80, úr framhaldsnámi 0 til 15 og úr tannfræðinganámi á bilinu 0 til 60.

Deildir sem sinna námi í samfélagstannlækningum
Í flestum tannlæknaskólunum (9/12) var greint frá því að til staðar væri sérstök deild eða eining fyrir nám í lýðtannheilsu/samfélagstannlækningum. Deildirnar voru oftast kallaðar nöfnum á borð við „Lýðtannheilsudeild“ eða „Deild samfélagstannlækninga“ en ýmsar aðrar nafna­samsetningar voru einnig notaðar. Yfirmenn þessara deilda voru gjarnan sérfræðingar í samfélagstannlækningum og sjö þeirra gegndu prófessorsstöðu. Þessir skólar greindu frá því að nám í samfélagstannlækningum í grunnnámi væri skipulagt af samfélagstannlækningadeild viðkomandi skóla, en í sumum skólum sáu ýmsar aðrar deildir um skipulagið.
     Algengt var að sérfræðingar í samfélagstannlækningum kenndu efnið, en aðrir sérfræðingar tóku einnig þátt. Einn skóli greindi frá því að að kennslunni kæmi „fjöldi sérfræðinga í tannlækningum, en einnig frá öðrum sérgreinum, svo sem lögfræði, lögreglu, félagsvísindum, heimspeki og víðar“.

Nám í samfélagstannlækningum: staðsetning og umfang
Í grunntannlæknanámi fór nám í samfélagstannlækningum fram með ýmsum hætti: í fjórum skólum fór námið fram með samfelldum hætti (e. longitudinal), í sumum í lotum og í öðrum var um blandað námsfyrirkomulag að ræða. Nám í samfélagstannlækningum fór fram á ýmsum stigum námsins, allt frá því að vera einungis kennt á einu námsári til þess að vera kennt á öllum námsárum. Nám í lýðtann­heilsu var á bilinu 3 til 25 ECTS-einingar (meðaltal: 10 einingar). Algengustu matsaðferðir voru símat (staðið/fallið), yfirlitsmat (einkunn), próf (ritgerðir), áfangavinna eða verkefni, þó voru einnig notaðar aðrar aðferðir til að meta þekkingu nemenda.
     Sjö skólar voru með sérstök námskeið í samfélags­tann­lækningum fyrir tannfræðinga meðan tveir skólar héldu slík námskeið fyrir tannlækna í framhaldsnámi eða almenna tannlækna.

ADEE-samtökin og viðmið í hverju landi fyrir sig
Mynd 1 sýnir mat svarenda á því hversu vel nám í samfélags­tannlækningum samsvarar viðmiðum ADEE-samtakanna og almennum lýðheilsuviðmiðum að meðaltali í hverju landi fyrir sig. Meðaltal í hverju landi fyrir sig var á bilinu 5 til 9 á Likert-kvarða. Í Finnlandi var matið samkvæmt viðmiðum ADEE-samtakanna markvert hærra en það var þegar horft var til lýðheilsuviðmiða landsins.

Aðalnámsefni

Tafla 1 sýnir kennsla í sex meginþáttum námsefnis í lýðtann­heilsu í tannlæknaskólum Evrópu og Norðurlanda. Hlutfall viðkomandi meginþátta sem námsefnið tók til var almennt sambærilegt í skólum Norðurlanda eins og annars staðar í Evrópu, en meginþættirnir „Lýðfræðilegar upplýsingar og heilbrigði íbúa“ og „Heilbrigðiskerfi“ voru til staðar í öllum tannlæknaskólum á Norðurlöndunum.
     Fræðsla í ýmsum undirflokkum þessara meginþátta í tannlæknaskólum Evrópu og Norðurlanda er tekin saman í Töflu 2. Í 20 undirflokkum af 32 var hlutfallið hærra í tann­læknaskólum Norðurlanda heldur en annars staðar í Evrópu. Á Norðurlöndum var fræðsla í öllum undirflokkunum sem falla undir meginþáttinn „Grundvallarviðhorf til lýðtannheilsu og nálgun hennar“ hlutfallslega minni en annars staðar í Evrópu. Til dæmis var fræðsla í undirflokknum „Lýðheilsunálgun og -færni“ marktækt minni en annars staðar í Evrópu (58% samanborið við 89%, p <0,05). Að auki var fræðsla í undirflokknum „Áætlanagerð munn- og tannheilsueflingar“ oftar til staðar í námsefni evrópskra tannlæknaskóla samanborið við Norðurlönd. Hins vegar voru undirflokkarnir „Þróun munn- og tannheilsu á heimsvísu“ og „Viðeigandi stefnur í heilbrigðismálum“ oftar til staðar í námsefni á Norðurlöndum (92%) samanborið við annars staðar í Evrópu (72%) (p <0,05). Þegar horft var á undirflokkana „Jöfnuður í þjónustu“ (92% samanborið við 68%, p <0,05) og „Greiðslur og greiðslukerfi“ (92% samanborið við 62%, p <0,05) var munurinn enn meiri, Norðurlöndum í vil. Fræðsla í undirflokknum „Breytingar á heilbrigðisþjónustu“ var til staðar í 83% norrænu skólanna en samsvarandi hlutfall annars staðar í Evrópu var 56% (p <0,05).

Umræða

Þessi rannsókn veitir mikilvægar upplýsingar um framboð náms í samfélagstannlækningum á Norðurlöndum. Í flestum tannlæknaskólum Norðurlanda má finna sérstaka deild eða einingu fyrir kennslu í lýðtannheilsu/samfélags­tannlækningum. Niðurstöður sýna að á Norðurlöndum er nám í lýðtannheilsu almennt séð sambærilegt eða betra en gengur og gerist annars staðar í Evrópu, en þó ekki á öllum aðalsviðum. Þessu til viðbótar er mikill breytileiki milli landa og skóla hvað varðar efnisinnihald, magn og framboð náms í samfélagstannlækningum.

Tannlæknaskólar og deildir samfélagstann­lækninga

Tannlæknaskólar og -deildir á Norðurlöndum útskrifa almennt töluvert færri nema samanborið við marga aðra háskóla í Evrópu. Meirihluti tannlæknaskóla í Evrópu eru meðlimir ADEE-samtakanna (2), og allir tannlæknaskólar Norður­landa eru meðlimir samtakanna. Markmið ADEE-viðmiðanna „Útskriftarnemar í tannlækningum í Evrópu“ er að betrumbæta og samræma grunnnám í tann­lækn­ingum um alla Evrópu, um leið og svæðisbundinn, félags­hagfræðilegur og menningarlegur breytileiki er virtur (3).

Nám í samfélagstannlækningum

Umfang kennslu í samfélagstannlækningum á Norður­löndum var að meðaltali 10 ECTS-einingar. Þar sem fjöldi námseininga til mastersgráðu í tannlækningum samkvæmt ADEE-samtökunum eru 300 ECTS-einingar (6) sem samsvarar fimm ára fullu námi, er ekki hægt að segja að umfangið sem rannsóknin leiddi í ljós sé mikið. Að teknu tilliti til þess að umtalsverður hluti viðmiða ADEE-samtakanna (2,3) tekur til efnisþátta sem snúa að lýðtannheilsu má velta vöngum yfir því hvort þetta umfang uppfylli viðmið samtakanna. Þrátt fyrir að munur á umfangi náms í samfélagstannlækningum innan Evrópu sé mikill (5) samanborið við Norðurlönd kom breytileiki námsefnis innan Norðurlanda á óvart. Í einum skóla í Finnlandi fór nám í samfélagstannlækningum fram með samfelldum hætti yfir öll námsárin og samsvaraði 25 ECTS-einingum, en í öðrum skóla var boðið upp á lotunám sem samsvaraði þremur ECTS-einingum. Það er eðlilegt að miðlægar kröfur gildi um klíníska færni í tannlæknanámi, en ef hentug símenntun með lýðfræðilegri nálgun er ekki í boði liggur ekki ljóst fyrir hvert tannlæknar og sérfræðingar í tengdum greinum eiga að sækja sér þekkingu í „Lýðheilsunálgun og -færni“.
     Við nám á háskólastigi í Evrópu er notast við ECTS-einingar sem viðmið í því skyni að auka gegnsæi náms og námskeiða (7). Með ECTS-einingum er unnt að túlka nám út frá skilgreindum námsmarkmiðum og vinnuálaginu sem þessum markmiðum fylgja. ECTS-einingar gegna lykilhlutverki í Bologna-ferlinu sem miðar að því að auðvelda samanburð menntakerfa milli landa.
     Viðmiðunarreglur um námsefni hafa verið settar fram á ýmsum sérsviðum tannlækninga í Evrópu, en þó ekki fyrir lýðtannheilsu eða samfélagstannlækningar (3). Á heildina litið hafa mjög fáar rannsóknir verið birtar sem tengjast námi í lýðtannheilsu. Ein rannsókn lagði mat á nema í klínísku grunnnámi sem tóku þátt í verkefni sem veitir tannlæknaþjónustu úti í samfélaginu (e. outreach programme) (8). Rannsókn Rizvi et al. (5) er fyrsta rannsókn sem kannar nám í lýðtannheilsu í öllum löndum Evrópu. Í henni voru sex meginþættir námsefnis í samfélagstannlækningum skilgreindir og hver meginþáttur fól í sér nokkra undirþætti. Þessir þættir voru þróaðir af sérhópi innan EADPH-samtakanna og byggðust á fyrirliggjandi heimildum, viðmiðum og samstilltu átaki evrópsku þátttakendanna (London 2012, Malta 2013, Gautaborg 2014). Efnisþættir eru einnig svipaðir samsvarandi grunnfærniviðmiðum sem bandarísku samtökin um lýðtannheilsu (e. American Board of Dental Public Health) hafa skilgreint (9). 

Námsefni í samfélagstannlækningum

Tannlæknaskólar á Norðurlöndunum eru meðlimir ADEE-samtakanna og fylgja viðmiðum þeirra. Í Finnlandi, á Íslandi og í Noregi töldu svarendur námsefnið vera í miklu samræmi við ADEE-viðmiðin.
     Í norrænum skólum var til dæmis vel farið yfir undirþáttinn „Jöfnuður í þjónustu“ (92%), sem endurspeglar norræna velferðarmódelið og stefnumál ríkja þar sem mikil áhersla er lögð á jöfnuð. Á Norðurlöndum var hins vegar sjaldnar um að ræða kennslu í undirþáttunum „Lýðheilsunálgun og -færni“ og „Áætlanagerð fyrir eflingu munn- og tann­heilsu“ en í hinum Evrópulöndunum. Athyglisvert er að þessi mikilvægu atriði sem snerta lýðtannheilsu eru síður til staðar í núgildandi námsefni á Norðurlöndum þó svo slík málefni séu mikilvægir þættir í heilbrigðisstefnu landanna. Hefur sá góði árangur sem náðst hefur við að draga úr tannskemmdum ef til vill valdið hugarfarsbreytingu hjá fagfólki og stjórnvöldum? Mikilvægt er að hafa í huga að heilsuefling og forvarnir gegn sjúkdómum eru nauðsynlegir þættir góðrar munn- og tannheilsu í framtíðinni.
     Stefnan um heilbrigði og velferð í Evrópu (Heilbrigði 2020) leggur áherslu á að virða sjónarmið íbúa, draga úr ójöfnuði í heilbrigðismálum og efla lýðheilsu. Í tannlækn­ingum er öflug lýðtannheilsa mikilvægt verkfæri til að fylgja þessum stefnumálum eftir. „Heilbrigði 2020“ leggur einnig áherslu á nauðsyn þess að bæta nám og þjálfun heilbrigðisstarfsfólks með því að samræma forgangsröðun í mennta- og heilbrigðiskerfinu. Þar sem heilbrigðiskerfi á Norðurlöndum eru að mörgu leyti lík er eðlilegt að sjá virka samvinnu milli tannlæknaskóla landanna. Frá árinu 1953 til 2014 tók Norræni lýðheilsuskólinn (NHV) saman og samræmdi lýðheilsufræði og -nám á Norðurlöndum. Slíkt kerfissamstarf er þó ekki lengur til staðar. Æskilegt væri að sjá ný verkefni á þessu sviði, sem ættu þá einnig að taka til lýðtannheilsu. Alþjóða heilbrigðismálastofnunin (WHO) viðurkennir einnig að þverfagleg fræðsla er lykilþáttur í undirbúningi heilbrigðisstarfsfólks sem þarf að vera reiðubúið til að bregðast við heilbrigðisáskorunum og -þörfum á hverjum stað (10).
     Við nám í samfélagstannlækningum er mælt með að gera nem­end­­um kleift að koma að veitingu tannlækna­­þjónustu úti í sam­félaginu þar sem slíkt eykur bæði klíníska reynslu nemanda og skilning hans á þjónustuþörfum sam­félagsins (11,12). Þjálfun úti í sam­félaginu veitir nemendum betri þekk­­ingu og skilning á félags­legum áhrifaþáttum heil­brigðis (11,13) og hlutverki tann­lækna í samfélaginu (12). Betri sam­þætting náms í lýð­tann­heilsu og kerfa innan heilbrigðis­þjónustunnar myndi gagnast fagstéttinni sem og öllum hagsmunaaðilum.
     Í þessari rannsókn var lögð áhersla á innihald og uppbyggingu náms í samfélagstannlækningum á Norður­löndum en ekki á til dæmis fjölda starfsfólks eða hvernig nemendur upplifðu námið. Frekari rannsókna er þörf til að tryggja gæði náms í lýðtannheilsu á Norðurlöndum í framtíðinni.

Ályktanir

Rannsóknin leiddi í ljós að á Norðurlöndum er nám í lýðtannheilsu sambærilegt eða betra en gengur og gerist annars staðar í Evrópu, en þó ekki á öllum sviðum. Ennfremur er mikill breytileiki milli landa og skóla. Nauðsynlegt er að leggja meiri áherslu á lýðtannheilsu í framtíðinni, sérstaklega þegar miklar umbætur í heilbrigðisþjónustu eiga sér stað á Norðurlöndum.

Þakkir

Höfundarnir vilja koma á framfæri þakklæti til prófessors Jennifer Gallagher fyrir veittan stuðning vegna könnunar sérhóps innan EADPH-samtakanna. Við þökkum einnig öllum þeim sem svöruðu þessari könnun á Norðurlöndum.