Inngangur

Uppgötvun sýklalyfja er ein merkilegasta uppgötvun læknisfræðinnar og hafa þau hafa komið í veg fyrir milljónir fylgikvilla og dauðsfalla vegna smitsjúkdóma. Á síðari árum og áratugum hefur ónæmi gegn sýklalyfjum þó farið vaxandi í heiminum. Af þessum sökum hafa stofnanir á borð við Alþjóðaheilbrigðismálastofnunina (WHO) lýst því yfir að sýklalyfjaónæmi sé ein helsta heilbrigðisógn sem steðjar að mannkyni í dag (1). Í grein sem birtist nýlega í tímaritinu Lancet kom fram að minnst 1,27 milljónir andláta á árinu 2019 hafi mátt rekja beint til sýkinga með sýklalyfjaónæmum bakteríum og að enn fleiri andlát (3,62–6,57 milljónir) hafi tengst ónæmum bakteríum með einhverjum hætti (2). Í grein eftir Cassini og félaga um heilsufarslega byrði vegna ónæmra baktería í Evrópu kom fram að 63,5% sýkinga af völdum ónæmra baktería tengdust heilbrigðisþjónustu (3). 

Þó útbreiðsla ónæmis sé minni á Íslandi en víða erlendis er mikilvægt að sofna ekki á verðinum (4). Árið 2017 skilaði starfshópur heilbrigðisráðherra tíu tillögum um hvernig best væri að hefta útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería hér á landi (5). Þessar tillögur eru í anda Einnar heilsu (e: One Health) sem felur í sér heildstæða nálgun á vandamálinu. Aðgerðir snerta því menn, dýr, matvæli og umhverfi. Í febrúar 2019 var því lýst yfir að fyrrgreindar tillögur mörkuðu opinbera stefnu íslenskra stjórnvalda (6). 

Skynsamleg notkun sýklalyfja er lykilatriði til að stemma stigu við útbreiðslu sýklalyfjaónæmis (7). Snemma árs 2017 voru fyrst gefnar út á íslensku ráðleggingar um meðferð vegna algengra sýkinga utan spítala (8). Sóttvarnalæknir hefur um árabil gefið út ársskýrslur um sýklalyfjanotkun og -næmi í samvinnu við Matvælastofnun, Landspítala og Lyfjastofnun. Eins og fram kom í skýrslu fyrir árið 2020 hefur náðst talsverður árangur við að draga úr notkun sýklalyfja hérlendis (4). Á milli áranna 2019 og 2020 minnkaði heildarsala sýklalyfja (ATC J01) hjá mönnum um 16,5% en sé miðað við árið 2016 dróst salan saman um 30%. 

Enn sem komið er hefur lítið verið fjallað um sýklalyfja­ávísanir íslenskra tannlækna en bent hefur verið á að heilsutengd ferðamennska, til dæmis í tannlækningum, geti stuðlað að dreifingu sýklalyfjaónæmra baktería frá löndum þar sem sýklalyfjaónæmi er útbreitt og alvarlegt (9, 10). Rannsóknir benda til þess að erlendis ávísi tannlæknar oft breiðvirkum sýklalyfjum byggt á klínískum einkennum sjúklings án skýrrar ábendingar og án þess að fyrir liggi bakteríuræktanir og næmispróf (11, 12). 

Í þessari grein eru tekin saman gögn um sýklalyfjaávísanir íslenskra tannlækna allt frá árinu 2010 og gerð grein fyrir hvaða tegundum sýklalyfja er mest ávísað og hver þróunin hefur verið síðustu ár. 

Öflun gagna
Ópersónugreinanlegar upplýsingar um ávísanir sýklalyfja utan sjúkrahúsa voru unnar úr lyfja-gagnagrunni embættis landlæknis. Í lyfjagagnagrunn er safnað upplýsingum um allar ávísanir lyfja sem skráð eru í lyfjaverðskrá auk undanþágulyfja (13). Þar sem öll gögn voru ópersónugreinanleg og engin samkeyrsla gagna fór fram var ekki þörf á að sækja um leyfi fyrir þessari rannsókn til Vísindasiðanefndar. 

Sótt voru gögn um ávísanir tannlækna fyrir sýklalyf í ATC flokkum J01 og P01AB01 árin 2010 til 2021. ATC er flokk­unar­kerfi Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar og eru lyf flokkuð í 14 aðalflokka eftir því í hvaða líffærakerfi þeim er aðallega ætlað að hafa áhrif. Tannlæknar töldust þeir sem höfðu starfsleyfi sem slíkir samkvæmt starfsleyfaskrá embættis landlæknis. 

Mannfjöldatölur voru fengnar af vef Hagstofu Íslands (www.hagstofa.is). Notast var við tölur yfir meðalmannfjölda ársins. Meðalmannfjöldinn var reiknaður sem einfalt meðaltal tveggja talna 1. janúar hvers árs og 1. janúar þess næsta. Fyrir árið 2021 var þó notaður mannfjöldi þann 1. janúar 2021 þar sem meðalmannfjöldatölur síðasta árs lágu ekki fyrir þegar greinin var rituð. 

DDD er stöðluð mælieining á notkun lyfja sem gefin eru út af Alþjóða­heil­brigðis­málastofnuninni (WHO) (14). DDD er meðalmeðferðarskammtur á dag fyrir tiltekið lyf, notað við aðalábendingu þess, og miðast við 70 kg einstakling. Mælieiningin DID (DDD per 1000 inhabitants per day, DDD/1000 íbúa/dag) gefur vísbendingu um hlutfall þýðis sem notar tiltekið lyf daglega á ákveðnu tímabili. 

Notuð var hefðbundin lýsandi tölfræði. Gagnavinnsla og útreikningar voru gerð með SAP BuisnessObjects (BO) gagna­grunnsforriti og Microsoft Excel forritinu. 

Langstærsti hluti sýklalyfjasölu á Íslandi eru lyfjaávísanir utan sjúkrahúsa eða um 90% (4). Samkvæmt gögnum úr lyfjagagnagrunni embættis landlæknis hefur heildar­ávísunum á sýklalyf (ATC flokkar J01 og P01AB) á Íslandi fækkað um 23% frá árinu 2010, eða úr 720 ávísunum á hverja 1000 íbúa árið 2010 niður í 553 ávísanir á 1000 íbúa árið 2021 (Mynd 1). Fæstar voru ávísanirnar þó árið 2020, eða 515 á hverja 1000 íbúa. Þegar sýklalyfjanotkun var mæld sem fjöldi dagskammta, eða DID (DDD/1000 íbúa/dag), kom í ljós að DID lækkaði um 17,4% á sama tímabili, eða úr 19,0 DID árið 2010 í 15,7 DID árið 2021. Alls fengu 36,4% landsmanna ávísað sýklalyfi árið 2010 samanborið við 27,2% íbúa árið 2021, sem er 25% fækkun. 

Fjöldi þeirra tannlækna sem ávísuðu sýklalyfjum árlega á Íslandi á árunum 2010 til 2021 var á bilinu 294 til 327 (meðaltal 311). Þegar sýklalyfjaávísanir tannlækna eru skoðaðar sérstaklega sést að fjöldi ávísana á hverja 1000 íbúa var á bilinu 43,8 til 49,7 á tímabilinu 2010 til 2021, eða 47,3 ávísana á 1000 íbúa að meðaltali (Mynd 2). Hlutdeild tannlækna af öllum sýklalyfjaávísunum var því á bilinu 6,4% til 8,6% á árunum 2010 til 2021 (meðaltal 7,1%). Þegar mælikvarðinn DID er notaður á sýklalyfjaávísanir var hlutdeild tannlækna frá 6,1% til 7,3% (meðaltal 6,6%) af öllum ávísunum sýklalyfja. 

 Sýklalyfjaávísanir til kvenna voru að jafnaði nokkuð fleiri en karla þegar á heildina er litið. Að meðaltali var árlegur fjöldi ávísana á hverja 1000 karla 64,2% af fjölda ávísana sýklalyfja til kvenna árin 2010 til 2021 (spönn 57,9% til 68,9%). Þegar ávísanir tannlækna á sýklalyf eru skoðaðar eingöngu var hlutfall ávísana til karla að meðaltali 85,9% (spönn 82,2% til 90,7%) af ávísunum til kvenna (Mynd 3). Þannig ávísuðu tannlæknar oftar sýklalyfjum til kvenna árin 2010 til 2021 (meðaltal 50,8 ávísanir/1000 íbúa) en karla (meðaltal 43,6 ávísanir/1000 íbúa), en kynjamunurinn var minni en fyrir heildarnotkun. 

Fjöldi sýklalyfjaávísana tannlækna tengdist aldri sjúklings (Mynd 4). Þannig voru ávísanir til barna (<18 ára) fátíðar, eða að meðaltali 7,2 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári (spönn 6,5-8,0 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári), samanborið við 59,7 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári að meðaltali hjá 18-64 ára (spönn 52-63 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári) og 59,3 ávísanir að meðaltali á hverja 1000 íbúa/ári hjá 65 ára og eldri (spönn 47-73 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári). Fjöldi ávísana lækkaði um 15% hjá börnum milli 2010 og 2021 en lækkaði um 7% hjá 18-64 ára hópnum á sama tímabili. Hins vegar jókst fjöldi ávísana tannlækna á sýklalyf til elsta aldurshópsins (65 ára og eldri) umtalsvert á tímabilinu, eða um 54% milli áranna 2010 og 2021, og var þróunin nokkuð stöðug. 

Þegar ávísanir tannlækna eru greindar eftir tegundum sýklalyfs kemur í ljós að langmest var ávísað á fenoxy­metýlpenicillín (ATC J01CE02) á tímabilinu 2010 til 2021 (Mynd 5, Tafla 1). Þar á eftir komu amoxicillín (J01CA04) og amoxicillín með ensímhemlum (J01CR02). Ávísunum á fenoxymetýlpenicillín hefur þó fækkað talsvert á tímabilinu 2010 til 2021, eða úr 25,5 í 18,9 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári (25,8% fækkun). Hins vegar fjölgaði ávísunum á amoxicillín úr 7,8 í 12,4 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári (58,6% aukning) og ávísunum á amoxicillín með ensímhemlum fjölgaði úr 4,8 í 9,8 ávísanir á hverja 1000 íbúa/ári (104,3% aukning). 

Val sýklalyfs virtist vera sambærilegt fyrir konur og karla því ekki greindist skýr kynjamunur við samanburð á undirflokkum sýklalyfja. Talsverður munur var hins vegar á milli aldurshópa (Mynd 6). Börn undir 18 ára aldri fengu oftast fenoxymetýlpenicillín frá tannlækni, en þó varð 21% samdráttur í ávísunum þess á tímabilinu. Einnig dró úr sýklalyfjaávísunum til 18-64 ára einstaklinga á tímabilinu í heildina en fyrst og fremst fækkaði ávísunum á fenoxymetýlpenicillín, eða um 33%. Hins vegar jókst notkun á amoxicillíni um 43% og á amoxicillíni með ensímhemlum um 90% hjá 18-64 ára. Eins og áður sagði varð aukning á heildarávísunum sýklalyfja til einstaklinga 65 ára og eldri. Sú aukning var aðallega vegna vaxandi notkunar amoxicillíns (111% aukning) og amoxicillíns með ensímhemlum (152% aukning) á árunum 2010 til 2021.